(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Prov/Kab/Kota (*)

:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NIP/NRPTT
Unit Kerja
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis (*)
melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian
Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis maka
akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerah.............................................
Kabupaten/Kota/Provinsi (*)..............................................
3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter
gigi spesialisnya (*) sesuai standar yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, maka demi
kepentingan nasional yang bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan daerah lain yang belum terpenuhi dokter spesialis/dokter gigi
spesialisnya (*) selama N s/d 2N (*).
4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ibukota
Kabupaten/Kota/Provinsi (*)
(Tanggal, bulan, tahun)
Ttd

Gubernur/Bupati/Walikota (*)

(*) = Coret yang tidak perlu