FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN

REGISTRASI PUSKESMAS OLEH DINKES KAB/KOTA............

Nama Puskesmas :(DiisinamaPuskesmasSesuaiIzinOperasionalPuskesmas)

Alamat :
Jalan :Jl. ...............
Kelurahan/Desa : ……………..
Kecamatan : .....................
Kota/Kab : ......................
Provinsi : Jawa Timur

NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)

(Sesuai/tidak sesuai)
1 Surat AdanyaKesesuaian nama Sesuai/ tidak sesuai nama
permohonan Puskesmas dalam surat Puskesmas pada
rekomendasi permohonan rekomendasi Surat Kepala Dinas
registrasi dengan yang terdapat Kesehatan
Puskesmas dari dalam dokumen data Kabupaten/Kota .....................
Kepala Dinas dukung ...
Kabupaten/Kota Nomor ......................
kepada Kepala tanggal ................................
Dinas Kesehatan perihal Permohonan
Provinsi Rekomendasi Registrasi
Puskesmas...............
2 Fotokopi izin a. Adanya izin Sesuai/
penyelenggaraan Puskesmasuntukmenye tidaksesuaiSK......................
Puskesmas oleh lenggarakanpelayanank Nomor ......................
Bupati/ Walikota esehatan yang tanggal ................................
diberikan oleh tentang................dengan
Bupati/Walikotaataupej masa
abatsebagaimanaperat berlaku.............sd.................
uranberlaku
b. Nama Puskesmas yang Sesuai/tidaksesuai Nama
tercantumdalamijinsam Puskesmas yang tercantum
adengannama yang dalam izin
tercantumdalamsuratpe
rmohonanregistrasi

3 Surat Keputusan a. Adanya SK Bupati/ Sesuai/ tidak sesuai

Bupati/Walikota Walikotaterkaitkategori Kategori Puskesmas : …….
terkait penetapan Puskesmasberdasarka SK
jenis Puskesmas nkarakteristik wilayah Walikota/Bupati.......................
berdasarkan kerja (Kawasan .
karakteristik perkotaan, pedesaan, Nomor ......................
wilayah kerjanya terpencil dan tanggal ................................
dan kemampuan sangatterpencil) dan tentang Penetapan Kategori
penyelenggaraan berdasarkankemampua Pusat Kesehatan Masyarakat
pelayanan npenyelenggaraan BerdasrakanKaraterikstik
(rawatinap/non Wilayah Kerja dan
rawatinap) kemampuanPelayanan

b. Kategoritersebutsesuai Sesuai/ tidak sesuai

dengan data yang
tercantumdalamprofilPu
skesmas
4 Profil Puskesmas a. AdanyaProfil sesuai/tidak sesuai
Puskesmas yang
berisisekurang-
kurangnyainformasi
 Gambaran wilayah
NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)
(Sesuai/tidak sesuai)
kerja, seperti nama
dan jumlah
desa/kelurahan,
demografi, dan
informasi lainnya
 Derajat kesehatan,
seperti jumlah
kematian dan
kesakitan akibat
masalah kesehatan
yang menjadi
perhatian utama,
status gizi, dan
informasi lainnya.
 Upaya kesehatan,
seperti keluaran hasil
kegiatan program
UKM dan UKP
berdasarkan wilayah
kerja dan informasi
lainnya
 Sumberdaya
kesehatan, seperti
informasi
sumberdaya
manusia, kondisi
sarana dan
prasarana,
keuangan, dan
informasi lainnya.

b. Terpenuhinyajumlaht Sesuai/TidakSesuai
enaga minimal di Puskesmas
Puskesmasberdasark Perkotaan/Pedesaan, Rawat
an data di Inap/ Non Rawat Inap,
ProfilPuskesmas: Terpencil/ Sangat Terpencil
 untuk Kawasan Jumlah ketenagaan
perkotaan: sebanyak ........orang
Puskesmas non
rawatinap 22 orang
dan
Puskesmasrawatinap
31 orang;
 untuk Kawasan
pedesaan:
Puskesmas non
rawatinap 19 orang
dan
Puskesmasrawatinap
27 orang;
 untuk Kawasan
terpencil dan
sangatterpencil:
Puskesmas non
rawatinap 19 orang
dan
Puskesmasrawatinap
27 orang
c. Pemenuhanjenistena Sesuai / TidakSesuai
gakesehatan di Jenis tenaga minimal:
NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)
(Sesuai/tidak sesuai)
Puskesmasuntuk a. Dokter =.. org
minimal 9 b. Dokter gigi= org
jenistenagakesehatan c. Bidan = .... org
yaitu:dokter, d. Perawat =.....org
doktergigi, e. Analis Laboratorium
keperawatan, bidan, =.....org
kesehatanmasyaraka f. Apoteker/
t, gizi, TenagaTeknisKefarmasian
kesehatanlingkungan, ) =......org
kefarmasian, ahli g. Kesling =......org
teknologi h. Gizi =......org
laboratorium medik i. Kesehatan masyarakat
= ... org
j. Lain2 =......org

5 Laporan kegiatan Adanya data Sesuai/TidakSesuai

Puskesmas pencapaiankegiatan UKM
sekurang- (esensial dan
kurangnya 3 pengembangan) dan UKP
(tiga) Adanya data Sesuai/TidakSesuai
bulanterakhir pencapaianseluruhkegiata
n UKM esensial
(pelayananpromosikeseh
atan,
pelayanankesehatanlingk
ungan, pelayanan KIA
dan KB, pelayanangizi
dan pelayanan

Kesimpulan:  Direkomendasi bila Direkomendasi/Tidak

seluruh hasil verifikasi direkomendasi
sesuai/ ada
 Tidak direkomendasi :
bila tidak seluruh hasil
verifikasi sesuai

................, .................

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA....................

.......................................................................
....................................
NIP. ..................................
Keterangan :
*) Tulis pada kolom Sesuai atau Tidak Sesuai
**) Kesimpulan :
 Direkomendasi bila seluruh hasil verifikasi sesuai
 Tidak direkomendasi : bila tidak seluruh hasil verifikasi sesuai