FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN

REGISTRASI PUSKESMAS OLEH DINKES KABUPATEN BONDOWOSO

Nama Puskesmas : (Diisi nama PuskesmasSesuai Izin Operasional Puskesmas)

Alamat :
Jalan :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kota / Kab : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur

NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)

(Sesuai / tidak sesuai)

1 Surat Adanya Kesesuaian nama Sesuai / Tidak sesuai

permohonan Puskesmas dalam surat
rekomendasi permohonan rekomendasi Nama Puskesmas pada
registrasi dengan yang terdapat Surat Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas dari dalam dokumen data Kabupaten Bondowoso
Kepala Dinas dukung Nomor : ......................
Kabupaten / Kota Tanggal : ................................
kepada Kepala Perihal Permohonan Rekomendasi
Dinas Kesehatan Registrasi Puskesmas ................
Provinsi

2 Fotokopi izin a. Adanya izin Puskesmas Sesuai / Tidak sesuai

penyelenggaraan untuk
Puskesmas oleh menyelenggarakan
Bupati pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh
Bupati atau pejabat
sebagaimana peraturan
berlaku
SK : ......................
Nomor : ......................
Tanggal : ................................
Tentang ...............................
dengan masa berlaku .............
sd .................

b. Nama Puskesmas yang Sesuai / Tidak sesuai

tercantum dalam ijin
sama dengan nama Nama Puskesmas yang tercantum
yang tercantum dalam dalam izin
surat permohonan
registrasi

3 Surat Keputusan a. Adanya SK Bupati/ Sesuai / Tidak sesuai

Bupati terkait Walikota terkait kategori
penetapan jenis Puskesmas Kategori Puskesmas : …….
Puskesmas berdasarkan SK Bupati : ........................
berdasarkan karakteristik wilayah Nomor : ......................
karakteristik kerja (Kawasan Tanggal : ................................
wilayah kerjanya perkotaan, pedesaan, Tentang Penetapan Kategori Pusat
dan kemampuan terpencil dan sangat Kesehatan Masyarakat Berdasrakan
penyelenggaraan terpencil) dan Karaterikstik Wilayah Kerja dan
pelayanan berdasarkan kemampuan Pelayanan
kemampuan
penyelenggaraan
(rawat inap / non rawat
inap)
b. Kategori tersebut Sesuai / Tidak sesuai
sesuai dengan data
yang tercantum dalam
profil Puskesmas
NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)
(Sesuai / tidak sesuai)

4 Profil Puskesmas a. Adanya Profil Sesuai / Tidak sesuai

Puskesmas yang
berisi sekurang - Ceklist Profil Puskesmas Tahun 2022 :
kurangnya informasi (Lingkari jika ada)
 Gambaran wilayah  Gambaran wilayah kerja
kerja, seperti nama
dan jumlah desa /  Capaian Program UKM =
kelurahan,
demografi, dan  Capaian Program UKP =
informasi lainnya
 Derajat kesehatan,  SDM Tahun 2023 :
seperti jumlah 1. Capaian Nakes yang memiliki
kematian dan STR dan SIPP = ....... %
kesakitan akibat 2. Capain ASPAK = ....... %
masalah kesehatan
yang menjadi
perhatian utama,
status gizi, dan
informasi lainnya.
 Upaya kesehatan,
seperti keluaran hasil
kegiatan program
UKM dan UKP
berdasarkan wilayah
kerja dan informasi
lainnya
 Sumber daya
kesehatan, seperti
informasi sumber
daya manusia,
kondisi sarana dan
prasarana,
keuangan, dan
informasi lainnya.

b. Terpenuhinya jumlah Sesuai / Tidak sesuai

tenaga minimal di
Puskesmas - Puskesmas Perkotaan / Pedesaan,
berdasarkan data di Rawat Inap / Non Rawat Inap,
Profil Puskesmas : Terpencil / Sangat Terpencil
 Untuk Kawasan
perkotaan : - Jumlah ketenagaan sebanyak ........
Puskesmas non orang
rawat inap 22 orang
dan Puskesmas
rawat inap 31 orang;
 Untuk Kawasan
pedesaan :
Puskesmas non
rawat inap 19 orang
dan Puskesmas
rawat inap 27 orang;
 Untuk Kawasan
terpencil dan sangat
terpencil :
Puskesmas non
rawat inap 19 orang
dan Puskesmas
rawat inap 27 orang
NO DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKASI*)
(Sesuai / tidak sesuai)

c. Pemenuhan jenis Sesuai / TidakSesuai

tenaga kesehatan di
Puskesmas untuk Jenis tenaga minimal :
minimal 9 jenis a. Dokter = ...... org
tenaga kesehatan b. Dokter gigi = ...... org
yaitu : dokter, c. Bidan = ...... org
doktergigi, d. Perawat = ...... org
keperawatan, bidan, e. Analis Laboratorium =......org
kesehatan f. Apoteker / Tenaga Teknis
masyarakat, gizi, Kefarmasian) = ...... org
kesehatan g. Kesling = ...... org
lingkungan, h. Gizi = ...... org
kefarmasian, ahli i. Kesehatan masyarakat =...... org
teknologi j. Lain2 = ...... org
laboratorium medik

5 Laporan kegiatan Adanya data pencapaian Sesuai / TidakSesuai

Puskesmas kegiatan UKM (esensial
sekurang - dan pengembangan) dan
kurangnya 3 UKP serta Mutu
(tiga) bulan Adanya data pencapaian Sesuai / TidakSesuai
terakhir seluruh kegiatan UKM
esensial (pelayanan
promosi kesehatan,
pelayanan kesehatan
lingkungan, pelayanan
KIA dan KB, pelayanan
gizi dan pelayanan

Kesimpulan :  Direkomendasi bila Direkomendasi / Tidak

seluruh hasil verifikasi direkomendasi
sesuai / ada
 Tidak direkomendasi : Catatan :
bila tidak seluruh hasil
verifikasi sesuai

Bondowoso, ............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................

.......................................................................
NIP. ..................................