MONITORING KONDISI SARANA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2020.

(Verifikasi Data Dasar PKM)

1. Apakah sudah mengisi format laporan Data Dasar (Sumber SIP) (di lihat)
………………
2. Jika Sudah, Apakah sudah mengirim ke Dinas Kesehatan
……………..
3. Jika Belum, kesulitan apa yang dialami dalam pengisian format Laporan Data Dasar
…………..
DATA DASAR PUSKESMAS
I. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas :………………
Alamat :……………..

Email :………….
Titik Koordinat :…………..
Kategori Puskesmas menurut Karakteristi Wilayah : perkotaan / pedesaan
II. Wilayah Kerja Puskesmas
Luas Wilayah :
Jumlah Penduduk :
Jumlah KK :
Jumlah KK Miskin :
Jumlah desa :
Jumlah Desa Siaga Aktif :
III. Sumber Daya Puskesmas
a. Manajemen Puskesmas :
Hasil PKP : Pelayanan Kesehatan (baik, cukup,kurang)
Hasil PKP : Hasil manajemen : (baik, cukup, kurang)
b. Pelaksanaan Upaya Kesehatan
5 UKM Esensial, 6 UKM Pengembangan (UKGMD, kestrad, kesorga, kes indra, kes haji dan
lainnya..sebutkan…………………… (jika tidak ada beri tanda strip)
c. Manajemen Sumber Daya :
- Besar Kapitasi per org : Rp.
- Jumlah peserta JKN terdaftar :
- Jumlah Dana Kapitasi diterima 1 th :
- Jumlah Klinik pratama :
- Jumlah praktek mandiri dokter :
- Jumlah pratek mandiri dokter gigi :
- Jml peserta JKN Penerima Bantuan Iuran (PBI) :
- Jumlah peserta JKN Mandiri :
d. Bangunan dan Prasarana Puskesmas
- Tahun dibangun :
- Luas Tanah Puskesmas :
- Sertifikat : (SHM, SHGU/SHGB, Girik/Petok, Akte Van Eigendom)
- Kepemilikan tanah : Pemerintah, Adat, Warga, Sewa (Desa)
- Luas lantai Dasar Bangunan : m2
- Luas total lantai bangunan : m2
- Jumlah Tempat tidur perawatan Umum
- Jumlah tempat Tidur Perawatan Persalinan (PONED)
- Lokasi gedung Puskesmas (ibukota kecamatan, ibukata kabpaten, bukan ibukota kecamatan)
:
- Ijin Operasional /Penyelenggarana Puskesmas : SK…..
- Registrasi Puskesmas : ………………
- Akreditasi Puskesmas : SK………………………………………….. Masa berlaku sd.
- Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas : km
- Waktu tempuh terlama warga menuju puskesmas : jam
- Akses jalan depan gedung Puskesmas : (aspal,/beton, Tanah, Air, Lainnya)
- Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas : jalan Pusat /Provinsi/ Kabupaten/ lainnya
- Kendaraan yang dapat melalui jalan depan puskesmas (bisa lebih satu jawaban) : Roda 4
- Jumlah Unit bangunan di Puskesmas yang direhab pada tahun terakhir : ……unit, Tahun:
……..
- Sumber Dana Rehab : APBN / APBD Provinsi / APBD kab / Hibah / JKN-Pendapatan lain2
Kab yg Sah)/
- Keadaan bangunan puskesmas (Sesuai Peraturan Menteri PU No 45 Tahun 2000) :
Baik / Rusak Ringan/ Rusak Sedang / Rusak Berat
- Bangunan Puskesmas Pembantu (PP) :
Baik :……. Unit, Rusak Ringan: …… unit, Rusak Sedang : ……unit, Rusak Berat : … unit
- Bangunan Rumah dinas tenaga kesehatan :
Baik :……. Unit, Rusak Ringan: …… unit, Rusak Sedang : ……unit, Rusak Berat : … unit

Catatan : Laporan Data Dasar segera diselesaikan bagi yang belum, dan segera dikirimkan
ke Subbag Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan

Petugas Monitoring : Petugas di Puskesmas

………………………………

………………………………… …………………………………..