CHECKLIST

MONEV PENDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI SERTA

TAMAN POSYANDU TAHUN 2022

TINGKAT KABUPATEN
1. DINAS KABUPATEN :
2. NAMA PETUGAS YANG DITEMUI :
3. JABATAN :
4. NO HP :
5. HARI / TANGGAL :

A. KEGIATAN PENDAMPINGAN BUMIL RISTI OLEH KADER.

1. Berapa Puskesmas yang dilibatkan Jumlah : ……………..Puskesmas.
dalam pendampingan bumil risti tahun 2022 Sebutkan nama Puskesmasnya :
dari dana BK ( Bantuan Keuangan ) bidang
Kesehatan ?

2. Kegiatan apa saja yang dilakukan Sebutkan kegiatannya :

dalam pendampingan bumil risti selama th. 2022?

3. Proses penentuan Puskesmas sebagai daerah Jelaskan secara singkat prosesnya :

pendampingan bumil risti oleh kader ?

4. Teknis penapisan yang dilakukan untuk Jelaskan secara singkat

menentukan bumil risti yang didampingi oleh
proses penapisannya :
kader ?

5. Kriteria Kader yang terpilih sebagai kader

Pendamping bumil Risti ?

6. Penyerapan dana sd Des. 2022 =…………%, jumlah dana Sisa 2022……

7. Rekomendasi terkait Program Pendampingan bumil

………………………………………………………..
Risti oleh Kader
………………………………………………………..
 ………………………………………………………..

8. Jumlah Kader yang mendampingi : =………..Orang.

Jumlah Ibu hamil risti yg didampingi: =…………Orang.
Jumlah Bayi yang di dampimgi: =…………Orang.

Jumlah Ibu yang meninggal =…………Orang.

Jumlah Bayi yang meninggal =…………Orang.

Penyebab kematian Ibu Karena ………..

Penyebab kematian Bayi Karena…………

9. Kendala dalam pelaksanaannya :

10. Rekomendasi dari Kab. :

Petugas Promkes Kabupaten Petugas Promkes Provinsi

(______________________________) (______________________________)
NIP. NIP.
 TINGKAT PUSKESMAS (RISTI)

1. NAMA KABUPATEN :
2. NAMA PUSKESMAS :
3. NAMA PETUGAS YANG DITEMUI :
4. JABATAN :
5. NO HP :
6. HARI / TANGGAL :
A. KEGIATAN PENDAMPINGAN BUMIL RISTI OLEH KADER.
1. Berapa bumil risti yang didampingan oleh
kader
tahun 2022 dari dana BK bidang Kesehatan ?
Berasal dari Desa mana saja ?
Jumlah : ……………..Bumil risti.
Sebutkan nama Desa tempat dilakukan
Pendampingan bumil risti :

2. Puskesmas dilibatkan dalam kegiatan apa saja Sebutkan kegiatannya :

oleh Kabupaten dalam pendampingan bumil
risti selama th. 2022?

3. Proses penentuan Desa sebagai daerah Jelaskan secara singkat prosesnya :

pendampingan bumil risti oleh kader ?

4. Peran Puskesmas dalam menentukan Bumil Jelaskan secara singkat :

risti oleh kader Puskesmas ?

5. Persiapan Puskesmas dalam membekali Jelaskan secara singkat:

Kader Sebelum melakukan pendampingan
bumil risti ?

6. Usia kehamilan berapa, Bumil didampingi oleh

kader ? Dengan SKOR KSPR berapa ?

7. Rekomendasi Puskesmas terkait Rekomendasi :

Program Pendampingan bumil Risti oleh
Kader

8. Kendala dalam pelaksanaan

Data tentang :

a. Deteksi Risiko tinggi bumil

oleh Masyarakat……………………%
9. b. Deteksi Risiko tinggi bumil oleh petugas ....
%
c. Jumlah bumil ...... orang
d. Jumlah Risti Bumil ...... orang
 Petugas Puskesmas Petugas Kabupaten

(______________________________) (______________________________)
NIP. NIP.

Diketahui oleh Kepala Puskesmas

(___________________________)
NIP.
 TINGKAT PUSKESMAS (BUMIL KEK)

1. NAMA KABUPATEN :
2. NAMA PUSKESMAS :
3. NAMA PETUGAS YANG DITEMUI :
4. JABATAN :
5. NO HP :
6. HARI / TANGGAL :
B. KEGIATAN PENDAMPINGAN BUMIL KEK / ANEMIA OLEH KADER.
1. Berapa bumil KEK / Anemia yang Jumlah : ……………..Bumil KEK / Anemia.
didampingan oleh kader Sebutkan nama Desa tempat dilakukan
tahun 2022 dari dana BK bidang Kesehatan ? Pendampingan bumil KEK / Anemia :
Berasal dari Desa mana saja ?

2. Puskesmas dilibatkan dalam kegiatan apa saja Sebutkan kegiatannya :

oleh Kabupaten dalam pendampingan bumil
KEK / Anemia selama th. 2022?

3. Proses penentuan Desa sebagai daerah Jelaskan secara singkat prosesnya :

pendampingan bumil KEK / Anemia oleh kader
?

4. Peran Puskesmas dalam menentukan Bumil Jelaskan secara singkat :

KEK / Anemia oleh kader Puskesmas ?

5. Persiapan Puskesmas dalam membekali Jelaskan secara singkat:

Kader Sebelum melakukan pendampingan
bumil KEK / Anemia ?

6. Usia kehamilan berapa, Bumil didampingi oleh

kader ? Dengan SKOR KSPR berapa ?

7. Rekomendasi Puskesmas terkait Rekomendasi :

Program Pendampingan bumil KEK / Anemia
oleh Kader

8. Kendala dalam pelaksanaan

Data tentang :

9. a. Deteksi Risiko tinggi bumil

oleh Masyarakat……………………%
b. Deteksi Risiko tinggi bumil oleh
petugas ....%
c. Jumlah bumil ...... orang
d. Jumlah KEK / Anemia Bumil ...... orang
 Petugas Puskesmas Petugas Kabupaten

(______________________________) (______________________________)
NIP. NIP.

Diketahui oleh Kepala Puskesmas

(___________________________)
NIP.