FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( FORM LBKO-1 Puskesmas)

=============================================

Puskesmas : ............................
Kecamatan : ............................
Kab/Kota : ...........................
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan : ..........................

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kelompok/klub or yg dibina Kelompok kumulatif
Jml kelas ibu hamil,
Jml UKS,
Jml Kelompok Jemaah Haji,
Jml Kelompok OR/Senam lainnya yg dibina oleh
puskesmas dalam menjalankan latihan fisik yg BBTT
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok kumulatif
a. Pendataan Kelompok/Klub OR
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. penyuluhan kes. OR
A. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru
a. Konsultasi kes. Olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera OR akut
d. Pelayanan Kes. pd event OR

................., ........... 20
MengetHUI :
Pimpinan Puskemas ..........., Pengelola Program Kes. OR,

Nama/ NIP Nama/ NIP

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : februari s/d Maret 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Jumlah Pos UKK yang dibina ;

6 a. Masyarakat Nelayan ...........
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
...........
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, ..............................2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

NIP. NIP.
No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

Diisi sesuai
1 Puskesmas nama Dinkes Kab/Kota
Puskesmas
Diisi sesuai
2 Kecamatan nama Pemda
Kecamatan

Diisi sesuai
nama
3 Kabupaten/Kota Pemda
Kabupaten/Kot
a

4 Propinsi Diisi sesuai Pemda

nama Propinsi

Diisi sesuai
dengan berapa
banyak
puskesmas
yang
Juml. Pusk Melapor (untuk
5 Kab/Kota) mengirimkan Puskesmas
LBKP kpd
kab/kota baik
diantar/SMS/t
elefon/e-mail/l
ain - lain

Diisi sesuai
dengan berapa
banyak
puskesmas
yang
mengirimkan
LBKP 1 kepada
6 Juml. Pusk Melapor (untuk kab/kota yang Puskesmas
Provinsi)
diterusken ke
dinas
Kesehatan
Provinsi baik
diantar/SMS/t
elefon/e-mail/
lain – lain
 Diisi sesuai
dengan berapa
banyak
kab/kota yang
mengirimpak
7 Juml. Kab/Kota Melapor LBKP 2 kepada Kab/Kota
(Untuk Provinsi) Provinsi baik
diantar/SMS/t
elefon/e-mail
dan alat
komunikasi
lainnya

Diisi sesuai
8 Bulan Pelaporan periode bulan Puskesmas
pelaporan

Diisi sesuai
dengan jumlah
9 Pekerja sakit yang dilayani pekerja yang Puskesmas
mengalami
sakit

Diisi sesuai
dengan jumlah
Kasus penyakit umum
10 pada pekerja kasus penyakit Puskesmas, dll
umum pada
pekerja

Diisi sesuai
dengan jumlah
Kasus di duga penyakit Kasus di duga
11 akibat kerja pada pekerja penyakit Puskesmas, dll
akibat kerja
pada pekerja

Diisi sesuai
Kasus penyakit akibat kerja dengan jumlah
12 Kasus penyakit Puskesmas, dll
pada pekerja
akibat kerja
pada pekerja.

Diisi sesuai
dengan jumlah
Kasus kecelakaan akibat Kasus
13 Puskesmas, dll
kerja pada pekerja kecelakaan
akibat kerja
pada pekerja.

Diisi sesuai
Jumlah Pos UKK yang dengan jumlah
dibina Pos UKK
14 Puskesmas, dll
(Masyarakat
Nelayan) yang
dibina
(Masyarakat Nelayan)
 Diisi sesuai
dengan jumlah
Jumlah Pos UKK yang Pos UKK
dibina (Masyarakat
15 pekerja usaha Puskesmas, dll
sektor
informal
lainnya) yang
dibina
(Masy. pekerja usaha
sektor informal lainnya)

Diisi sesuai
dengan jumlah
petugas/
pegawai
Presentase (%) petugas / puskesmas
pegawai yang yang
16 menggunakan APD menggunakan Puskesmas, dll
(masker dan atau APD sesuai
handskun) sesuai standar standar dibagi
jumlah seluruh
petugas
puskesmas
*100%
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( FORM LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Jakasetia
Kecamatan : Bekasi Selatan
Kab/Kota : Kota Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan : Februari 2018

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kelompok/klub or yg dibina Kelompok kumulatif
Jml kelas ibu hamil, 0
Jml UKS, 0
Jml Kelompok Jemaah Haji, 1
Jml Kelompok OR/Senam lainnya yg dibina
oleh puskesmas dalam menjalankan latihan
fisik yg BBTT
1
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok kumulatif
a. Pendataan Kelompok/Klub OR
b. Pemeriksaan Kesehatan 1
c. penyuluhan kes. OR 1
A. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru
a. Konsultasi kes. Olahraga 1 1
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 43
c. Penanganan cedera OR akut 0
d. Pelayanan Kes. pd event OR 0

Mengetahui Bekasi, Maret 2018

Kepala Puskesmas Jaka Setia Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 1001

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( FORM LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Jakasetia
Kecamatan : Bekasi Selatan
Kab/Kota : Kota Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan : Maret 2018

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kelompok/klub or yg dibina Kelompok kumulatif
Jml kelas ibu hamil, 0
Jml UKS, 0
Jml Kelompok Jemaah Haji, 1
Jml Kelompok OR/Senam lainnya yg dibina
oleh puskesmas dalam menjalankan latihan
fisik yg BBTT
1
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok kumulatif
a. Pendataan Kelompok/Klub OR
b. Pemeriksaan Kesehatan 1
c. penyuluhan kes. OR 1
A. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru
a. Konsultasi kes. Olahraga 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 4
c. Penanganan cedera OR akut 0
d. Pelayanan Kes. pd event OR 0

Mengetahui Bekasi, April 2018

Kepala Puskesmas Jaka Setia Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 1001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : februari s/d Maret 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 2083

2 Kasus penyakit umum pada pekerja 500

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 1

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 1

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0

Jumlah Pos UKK yang dibina ;
6 a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

Persentase (%) petugas puskesmas yang masker = 624 ( februari

7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai s/d maret ) Handskun =112
standar (februari s/d maret )

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, April 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 10001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : April 2018

No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani 768
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 150
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
6 a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

karyawan pkm jakasetia

Persentase (%) petugas puskesmas yang keseluruhan 24 orang
7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar
Masker = 286 hanskun = 234

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, Mei 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 10001
 lah Ket
8
0

asetia
ang
nskun = 234

m Kesehatan Kerja
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Jawa Barat
BULAN PELAPORAN : September 2019

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani 350
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 100
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
6 a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

Persentase (%) petugas puskesmas yang

7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai 31% 10:32 orang x 100%
standar

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, September 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

drg.Ickman seno basuki .MH.Kes

Nip.198007122009021003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : Maret 2018

No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani 1043
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 235
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 1
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 1
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
6 a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0
Persentase (%) petugas puskesmas yang Masker = 314
7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar
Handskun = 50

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, April 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 10001

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : februari 2018
 No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani 1041
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 235
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 1
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 1
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; 0
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0

Persentase (%) petugas puskesmas yang masker = 312 februari

7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar
Handskun = 60 februari

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui Bekasi, Maret 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 10001
 Ket

esehatan Kerja
 Ket

esehatan Kerja
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( FORM LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Jakasetia
Kecamatan : Bekasi Selatan
Kab/Kota : Kota Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Bulan : April 2018

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kelompok/klub or yg dibina Kelompok kumulatif
Jml kelas ibu hamil, 0
Jml UKS, 0
Jml Kelompok Jemaah Haji, 0
Jml Kelompok OR/Senam lainnya yg dibina oleh
puskesmas dalam menjalankan latihan fisik yg
BBTT
1
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok kumulatif
a. Pendataan Kelompok/Klub OR 2
b. Pemeriksaan Kesehatan 1
c. penyuluhan kes. OR 1
A. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru
a. Konsultasi kes. Olahraga 1
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 30
c. Penanganan cedera OR akut 0
d. Pelayanan Kes. pd event OR 0

Mengetahui Bekasi, Mei 2018

Kepala Puskesmas Jaka Setia Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr.Johny Timbul Pardomuan Awis Puroni

Nip.19690526 200604 1003 NIP.19750524200902 1001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN : februari s/d Maret 2018

No Uraian
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr.Johny Timbul Pardomuan

Nip.19690526 200604 1003
EHATAN PEKERJA
MAS)

Jumlah Ket

Bekasi, April 2018

Pengelola Program Kesehatan Kerja

Awis Puroni
NIP.19750524200902 10001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : Jaka Setia

KECAMATAN : Bekasi selatan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bekasi
PROPINSI : Bekasi selatan
BULAN PELAPORAN :

No Uraian
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APO (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan
1. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan laporan
puskesmas
2. Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan (sebelum tanggal 5 setiap bulannya)

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr.Johny Timbul Pardomuan

Nip.19690526 200604 1003
EHATAN PEKERJA
MAS)

Jumlah Ket

Bekasi, April 2018

Pengelola Program Kesehatan Kerja

Awis Puroni
NIP.19750524200902 10001