Lampiran III

Surat Ketua KPU Kabupaten Lahat

Nomor : 105/PP.04.1-SD/1604/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

Format Surat Pernyataan Sekretariat PPS

SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………., ……………………/……. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretaris/Staf

Sekretariat*) PPS Kabupaten Lahat Kecamatan…...........................................,
Desa/Kelurahan……………………………. :
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. Sehat secara rohani; dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS
Kecamatan………………….., Desa/Kelurahan…...................................Kabupaten
Lahat.

…………….., …………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp
10.000,-
(…………………………………….)

Keterangan : *) Coret yang tidakdiperlukan

KETUA,

NANA PRIANA