SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/ISTRI *)

Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
Nomor HP : …………………………

Orang Tua/Suami/Istri *) dari :

Nama :......................................................................................
NPM :......................................................................................
Fakultas : ……………………………………………………….
Prodi :......................................................................................

Dengan ini dengan sebenarnya memberikan izin kepada Anak/Istri/Suami *) saya tersebut di atas
untuk mengikuti program kegiatan PTK Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas
Muhammadiyah Bengkulu yang akan diselenggarakan pada : 13 s.d 20 Mei 2023 dengan
tujuan : Jakarta – Bali – Yogyakarta dan Bandung.
Demikian surat izin saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipertanggung jawabkan
seperlunya

Bengkulu,……………………, 20……
Orangtua/Wali

(……………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................
NPM :.....................................................................................
Prodi : ………………………………………………………
Alamat :.....................................................................................
Nomor HP : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan akan mengikuti semua kegiatan dan peraturan kegiatan PTK dengan
sesungguhnya, dan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan di luar kegiatan PTK termasuk
tentang kesehatan saya , maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya dan saya tidak akan
menuntut kepada pihak pemyelenggara kegiatan PTK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu,……. Mei 2023

Mengetahui Orangtua/Wali Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

(……………………………..) (………………………………….)