SURAT PERNYATAAN

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 Pasal 99.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDIANTO
Tempat/Tg Lahir (Umur) : Sukabumi, 09 April 1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Warung Kawung, RT. 004/006, Desa Cisarua, Kecamatan Nagrak
Kabupaten Sukabumi

Adalah pemilik sebidang tanah/sebagian tanah, Sertipikat Hak Milik No. 236 Luas 806 M2
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi Tanggal 04-06-1981 Nomor : 3381/81 di Blok
Jl. Desa Kutajaya RT. 004/006, Desa Kutajaya, Kecamatan Cicurug, Kabupaten Sukabumi*).

Berdasarkan Akta Jual Beli / Akta Hibah / Akta Tukar Menukar / Akta Pembagian Hak Bersama /
Keterangan Waris / Surat ...............................................................................................................*)
Nomor ............................... Tanggal ................................... dibuat
oleh/dihaapan .................................................. Untuk
Wilayah ..............................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang dalam
ketentuan maksimum penguasaa/pemilikan tanah menurut ketentuan perundang-undansgan yang
berlaku (Undang-Undang Nomor 56/Prp/1960).
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, Saya tidak menjadi pemegang hak absente / guntai
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut
tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah absentee tersebut untuk dijadikan objek landreform.
d. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila pernyataan
tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

BUDIANTO