SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah/Cerai
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara Republik
Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu berperan
sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
5. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat
10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Bandung;
6. Tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah dengan menggunakan ijazah yang didapatkan
sebelum menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Bandung. Apabila di kemudian
hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

…………………., ……………………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,- + tanda tangan

(……………………………………………….)
Keterangan:
Ketentuan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 Tahun atau Surat Pernyataan 6 Poin adalah sebagai
berikut:
1. Diketik pada kertas ukuran A4, menggunakan huruf Arial ukuran 11 pt dan tidak diberi watermark
apapun. Format ini menggunakan watermark karena merupakan contoh yang dibuat oleh
Kabupaten Bandung;
2. Peserta wajib membuat surat pernyataan ini sebagai salah satu syarat untuk dapat diusulkan Nomor
Induk Pegawai (NIP)-nya dan harus sesuai format yang telah dilampirkan tanpa mengubah apapun
isi dari format sebagaimana dimaksud. Format ini bisa berbeda dengan instansi lainnya namun isi
pokok surat adalah sama. Mohon untuk mengikuti ketentuan format dari instansi Pemerintah
Kabupaten Bandung;
3. Wajib dibubuhi materai Rp 6.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta hitam;
4. Diberi nama jelas di bagian bawah tanda tangan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam;
5. Status pernikahan pilih salah satu yang sesuai dengan kondisi peserta, opsi lainnya tidak perlu
ditulis. Contoh: Menikah.
6. Bagian keterangan ini tidak perlu diketik ulang, hanya sebagai sarana informasi.