SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai *)
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan
mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
5. Tidak akan mengajukan pindah antar unit di lingkungan Kementerian Komunikasi dan
Informatika maupun pindah instansi apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun, kecuali secara kedinasan;
6. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 4 (empat) tahun bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bersedia untuk mundur
sebagai CPNS/PNS, dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..……………. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,- dan ditandatangani

( Nama )

*) Pilih salah satu