Format Surat Lamaran

Jakarta, Oktober 2018

Yth. Gubernur Lembaga Ketahanan Nasional RI
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Gelar :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Program Studi / PT :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lembaga Ketahanan Nasional RI Tahun Anggaran 2018. Sebagai
bahan pertimbangan, disampaikan juga beberapa hal dalam bentuk softcopy yang diunggah
di Portal https://sscn.bkn.go.id sebagai berikut:
1. Surat Lamaran ditujukan Kepada Gubernur Lembaga Ketahanan Nasional RI di Jakarta
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);
2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, berlatar belakang warna merah;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
4. Ijazah (asli) dan Transkrip Nilai (asli);
5. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi yang dikeluarkan oleh BAN-PT (bagi
lulusan dalam negeri);
6. Surat Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan yang menyatakan Predikat Kelulusan
yang setara dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (bagi lulusan luar
negeri);
7. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah, bagi Pelamar Formasi
Disabilitas;
8. Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai;
9. Sertifikat TOEFL ITP/TOEIC/IELTS asli (bagi Pelamar jabatan Penerjemah Ahli Pertama
dan Pengelola Dokumen Perjalanan Luar Negeri).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi Instansi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS Lembaga Ketahanan Nasional RI Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Ttd
6000Mat
erai
(Nama Lengkap/Gelar)

Catatan: - surat lamaran ditulis tangan seluruhnya pada kertas HVS ukuran A4 (bukan folio bergaris)”
- untuk tempat dan tanggal (disudut kanan atas), ditulis sesuai domisili
- untuk berkas yang tidak disertakan, poinnya dapat dihapus
 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (gelar) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Program Studi/Universitas :
Jabatan yang dilamar :
Alamat :
Nomor Induk
Kependudukan (NIK) :

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Lembaga Ketahanan Nasional RI,
menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah.
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
11. Dalam lamaran ini memberikan data dan dokumen yang benar dan sah.
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Seluruh dokumen unggah dan data yg saya berikan pada portal SSCN atau saat
pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan palsu;
14. Bersedia mengabdi pada Lembaga Ketahanan Nasional RI dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.
15. Menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal-hal sesuai dan/atau sama dengan
kriteria pada pengumuman (khusus untuk pelamar formasi disabilitas);

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan
atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan
akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
keputusan pengangkatan CPNS

Jakarta, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

TtdMaterai
6000

(Nama Lengkap/Gelar)

Catatan: “Surat Pernyataan diketik, diedit di komputer dan diprint (tidak perlu tulis tangan),
setiap poinnya dari angka 1 s.d 15 tidak boleh dihapus”
 KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas

…………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………...
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *

2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………

……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)

4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)

Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar CPNS.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel
………………………………
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan