PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPE
Jl. Soekarno Hatta Desa Naru Kecamatan Sape
Telp. (0374)71114, E-mail : puskesmassapebima@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/0101.A/01.2.3/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sape, menerangkan dengan mengingat

sumpah jabatan bahwa :

Nama : Anisa Wahyuningsih

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 28 September 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Desa Soro RT 014 Rw 007 Kec. Lambu Kab. Bima

Provisi NTB

Telah diperiksa dengan teliti kesehatannya pada tanggal 31 Mei 2023

Atas Permintaan Sendiri/ dengan Surat Nomor :...............................................................................

Hasil pemeriksaan menunjukan bahwa yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan

SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan Rohaninya untuk keperluan : Mengikuti Tes BUMN

Surat keterangan Kesehatan ini diberikan berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 143 / Pres / Menkes / 1977.

Demikian surat keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Sape, 31 Mei 2023

TB : 160 Cm Puskesmas Sape
Dokter Pemeriksa,
BB : 50 Kg

TD : 110/80 mmHg

dr.H.Maknum Syam
Nip. 196611139803002