SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 /107 BS / RSUD-KS / M / VII/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter di RSUD Kondosapata’ Kabupaten Mamasa, dalam
hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir : Paken, 10 Oktober 1973

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri pada Tanggal 26 Juli 2023 bahwa yang
bersangkutan dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT Jasmani dan rohani untuk
KELENGKAPAN BERKAS SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA KABUPATEN MAMASA TAHUN 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

TB :168 cm
BB : 70kg
TD :110/80 mmHg

Mamasa, 26 Juli 2023

Dokter Yang Memeriksa,

NIP. 19890315201903 2 017