PKU MUHAMMADIYAH KOTA BANJAR

Jl.husein Kartasasmita No.84 Ds.parung Lesang Kec.banjar-Kota Banjar

Telp : 0265745770

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445.9/7597/PKUM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RIZKY FAUZI

Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : DSN.KARANGPUCUNG WETAN RT 10 RW 03
Pekerjaan :

Pada pemeriksaan tanggal 03 Juli 2023 dinyatakan berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini dipergunakan untuk : UNTUK KEGIATAN KPN (KURSUS PEMBINA NASIONAL

Berat Badan : 61.0 KG

Tinggi Badan : 163 CM
Suhu Tubuh : 36.0 Celsius
Tekanan Darah : 123/70 mmHg
Golongan Darah : O

Test Kondisi Kesehatan Mata

Visus : TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Buta Warna : TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Kacamata : Berkacamata
Refraksi : Bisa dikoreksi

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KOTA BANJAR, 03 Juli 2023

DR ADAM MAULANA
NO.SIP : 503/054.1/DPMPTSP/SIP.DR/XI/2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)