PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telp (0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email : rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : /285/R.MED/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan
ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang :

Nama : Tiana Kaleluni

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :Palangka Raya, 15 Juni 1989
Agama : Katholik
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bhayangkara Asrama Polisi Bukit Raya RT.16
Kel.Melayu, Muara Teweh

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan cakap dan sehat untuk
melengkapi persyaratan:
“Syarat Kelengkapan Berkas SIPB”
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tenggal dikeluarkan.

DIKELUARKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 31– 05 – 2023
An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Muara Teweh

dr. APRIDA HAIRI YENNIE

NIP. 19840426 201903 2 004

CATATAN :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 69 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
HB : 11,0 gr/dl
Golongan Darah : “AB”
Mata – Visus OD : 6/6
– Visus OS : 6/6
Tes Warna : Normal