E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN MENJAGA RAHASIA
NOMOR: 800/ /102.7/2023
No. Revisi : 00
Nama : Hardianti
NIM : 021STYJ23
Alamat : Desa lune dusun doro to’i Kec. Pajo, Kab. Dompu, Ntb
Sebagai pelajar / mahasiswa / mahasiswi yang melakukan Praktek Kerja Lapangan (PKL) atau Magang RSUD Dr.
Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyadari bahwa di area kerja RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur terdapat kegiatan dan informasi
yang bersifat terbatas atau rahasia.
2. Bersedia menjaga kerahasian baik selama bekerja/bertugas maupun setelah purna masa kerja/tugas di
lingkungan kerja RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur
4. Tidak akan melanggar kebijakan keamanan informasi RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain, serta
penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan
diatas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi dengan undang-undang yang berlaku.
Dibuat di : Malang
(Hardianti)