Lampiran 1: Format Pengkajian Data Keluarga

A. FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

1. Identitas Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat pernikahan
a. Status Pernikahan :sah/tidak*lingkari
b. Usia pertama kali menikah
Suami :……………………………………………….tahun
Istri :……………………………………………….tahun
c. Jumlah Pernikahan
Suami :……………………………………………….tahun
Istri :……………………………………………….tahun
3. Anggota Keluarga

No Nama Usia L/P Hub. Pendidikan Pekerjaan Keterangan

keluarga Ada Tdk
ada
4. Status Kesehatan keluarga (Dalam 1 tahun/5tahun terakhir)
No Nama Usia L/P Penyakit yang Kondisi Pengobatan
sedang/pernah Saat ini yang
diderita, dilakukan
kapan ?

Kepemilikan Jamban :ada/tidak ada*(lingkari)

Ketersediaan air bersih : ada/tidak ada*(lingkari)

5. Pengambil keputusan dalam keluarga:

 Suami
 Istri
 Suami dan Istri
 Orang tua/mertua
 lain-lain

6. Kematian anggota keluarga (dalam 1 atau 5 tahun terakhir)

No Nama Usia L/P Penyebab Kematian Bulan/Tahun