YAYASAN AL HASANAH

Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075, Fax (0351) 472845 Madiun
Rumah Ibu dan Anak
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

SURAT KEPUTUSAN
YAYASAN AL HASANAH
No. 008 / YA.AH MN / V / 2014 / 01
Tentang

PENGANGKATAN DIREKTUR RSIA AL HASANAH

Menimbang :
1. Bahwa masih dipandang perlu untuk memenuhi formasi sebagai Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak AL HASANAH Kota Madiun.
2. Bahwa sdr. dr. PARISUKO memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk formasi
tersebut.
Mengingat :
1

Surat Ketua Yayasan AL HASANAH Kota Madiun Nomor : 007 / YA.AH MN / V /

2014 / 01 tentang Penunjukan Direktur RSIA AL HASANAH Kota Madiun Tanggal
01 Mei 2014.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Satu

: Mengangkat :

Sdr. dr. PARISUKO

Untuk menjadi Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak AL HJASANAH Kota
Madiun
Dua

: Segala sesuatunya yang berkaitan dengan pengangkatan ini diatur dalam

Surat Persetujuan Hubungan Kerja yang telah disepakati bersama.

Tiga

: Surat Keputusan ini berlaku sejak Tanggal

01

Mei

2014 sampai dengan

01 Juni 2019.
Empat

: Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Dibuat di MADIUN
Pada Tanggal 01 Mei 2014
Yayasan AL HASANAH
Kota Madiun

Ny. Hj. ISTINI

Ketua

YAYASAN AL HASANAH
Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075, Fax (0351) 472845 Madiun
Rumah Ibu dan Anak
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

Nomor
Sifat
Perihal

: 007 / YA.AH MN / V / 2014 / 01

: Penting
: Penunjukan Direktur RSIA AL HASANAH Kota Madiun

Bersama ini kami Ketua Yayasan AL HASANAH\Kota Madiun

Menunjuk :
dr. PARISUKO

Sebagai Direktur RSIA AL HASANAH Kota Madiun

Demikian surat ini dibuat Untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam penerbitan
Surat Keputusan Pengangkatan Direktur RSIA Al Hasanah Madiun.

Madiun, 01 Mei 2014

Yayasan AL HASANAH
Kota Madiun

Ny. Hj. ISTINI

Ketua

SURAT PERNYATAAN
Sebagai Direktur RSIA AL HASANAH Kota Madiun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. PARISUKO

Alamat

: Jl. Arum, Kel. Oro Oro Ombo, Kota Madiun

Dengan ini menyatakan

Tidak Keberatan

sebagai Direktur

RSIA AL HASANAH Kota Madiun yang berkedudukan di Jalan Sri Rejeki No. 91 B
Kota Madiun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 01 Mei 2014

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

YAYASAN AL HASANAH
Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075, Fax (0351) 472845 Madiun
Rumah Ibu dan Anak
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

No. 080 / YA.AH MN / IV / 2014 / 01
Yang bertanda tangan dibawah ini masing masing :
1. Nama

: Ny. ISTINI

Jabatan

: Ketua Yayasan AL HASANAH Kota

Madiun
Alamat

: Jl. Sri Rejeki No. 91 B Kota Madiun

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK PERTAMA.
dan
2. Nama

: dr. PARISUKO

Tempat / Tanggal Lahir

: Kediri, 10 November 1947

Pendidikan

: Dokter

Alamat

: Jl. Arum, Kel. Oro Oro Ombo,

Kota Madiun

Dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk membuat Perjanjian
Hubungan Kerja dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
Dalam melaksanakan segala tugas dan kewajibannya, Pihak Kedua sanggup dan bersedia :
melaksanakan

semua

pekerjaan

yang

diberikan

kepadanya

dengan

penuh

rasa

tanggungjawab.
Pasal II
Atas pelaksanaan tugas dan kewajiban sebagaimana termaksud dalam Pasal I, Pihak Kedua
menerima dari Pihak Pertama imbalan berupa :
- Gaji dan lain lain sesuai ketentuan yang berlaku di RSIA AL HASANAH MADIUN.

YAYASAN AL HASANAH
Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075, Fax (0351) 472845 Madiun
Rumah Ibu dan Anak
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

Pasal III
Perjanjian Hubungan Kerja ini berlaku selama 5 ( lima ) tahun terhitung mulai tanggal 01
Mei 2014 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak dengan ketentuan
sebagai berikut :
1.

Bila sampai dengan batas waktu termaksud, Perjanjian Hubungan Kerja ini berakhir
dengan sendirinya tanpa menimbulkan akibat apapun termasuk keuangan dan lain
lain.

2.

Perjanjian Hubungan Kerja ini dapat berakhir apabila Pihak Kedua tidak mematuhi
ketentuan sebagaimana termaksud dalam Pasal I, Pihak Pertama berhak mengakhiri
Hubungan Kerja ini dengan tidak menimbulkan akibat keuangan.

Surat Perjanjian Hubungan Kerja ini dibuat dengan bermaterai rangkap dua dan keduanya
menjadi sah serta berkekuatan hokum sama setelah kedua duanya ditandatangani oleh kedua
belah pihak, kemudian masing masing pihak mendapatkan satu lembar.

Dibuat di

: MADIUN

Pada Tanggal

: 01

MEI

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

NY. Hj. ISTINI

dr. PARISUKO

2014

SURAT PERNYATAAN
Siap dibutuhkan Sewaktu Waktu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. PARISUKO

Alamat : Jl. Singosari No. 02 Kel. Winongo, Kec. Manguharjo, kota Madiun
Dengan ini menyatakan bahwa kami siap apabila sewaktu waktu dibutuhkan di RSB
AL HASANAH yang berkedudukan di Jalan Sri Rejeki No. 91 B Kota madiun.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 01 Juni 2010

dr. PARISKO

Rumah Sakit Bersalin AL

HASANAH

Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075 Fax (0351) 472845

KOTA MADIUN

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. PARISUKO

Alamat

: Jl. Singosari No. 02 Kel. Winongo, Kec. Manguharjo, kota madiun

Jenis Kegiatan Usaha

: Rumah Sakit Khusus Bersalin

Alamat Kegiatan Usaha

: Jl. Sri Rejeki No. 91 B kota Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan kegiatan usaha Rumah Sakit Khusus Bersalin saya akan selalu
mengadakan pengelolaan lingkungan antara lain : mengelola limbah cair, limbah padat dan menjaga kelestarian
lingkungan sehingga tidak menimbulkan dampak gangguan / pencemaran terhadap lingkungan sekitarnya selama
kegiatan tersebut masih berjalan.
Demikian Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Dibuat di
: MAD I U N
Pada Tanggal : 03 Agustus 2011
Yang Menyatakan

dr. PARISUKO

YAYASAN AL HASANAH
Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91B Telp (0351) 463173, 467733, 7705075, Fax (0351) 472845 Madiun
Rumah Ibu dan Anak
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

SURAT KEPUTUSAN
YAYASAN AL HASANAH
No. 088 / YA.AH MN / XII / 2014 / 01
Tentang

KENAIKAN GAJI BERKALA DIREKTUR RSIA AL HASANAH

Menimbang :
1. Bahwa Berdasarkan Masa Bakti dan Penilaian Kerja Yayasan Al Hasanah Madiun
memandang perlu adanya Kenaikan Gaji Berkala Bagi Direktur RSIA Al Hasanah
Madiun yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSIA Al Hasanah Madiun.
Mengingat :
1

Surat Ketua Yayasan AL HASANAH Kota Madiun Nomor : 007 / YA.AH MN /

V / 2014 / 01 tentang Penunjukan Direktur RSIA AL HASANAH Kota Madiun
Tanggal 01 Mei 2014.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Satu

: Kenaikan Gaji Berkala dr. PARISUKO selaku Direktur RSIA Al Hasanah

Madiun dari :

Tiga

Desember 2014

Kenaikan

Januari 2015

Rp.

Rp.

Rp.

2.850.000

300.000

3.150.000

: Surat Keputusan ini berlaku sejak Tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya

Dibuat di MADIUN
Pada Tanggal 29 Desember 2014
Yayasan AL HASANAH
Kota Madiun

Ny. Hj. ISTINI

Ketua