Nama lengkap : Dimas Syahrial Fatkhul Ilmi Alamat KTP : DSN. Kramat RT/RW 012/004 Kel. Sebalong Kec. Nguling Kab. Pasuruan Alamat Domisili : JL. Bratang Gedeb Kalisumo NO 38 RT/RW 011/007 Kel. Ngagel Rejo Kec. Wonokromo Kota. Surabaya Tempat tanggal lahir : Surabaya, 22 September 2012 Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Pemerintahan Pasuruan (Universitas Jember Kampus Pasuruan) Tahun Lulusan : 2018 Nomor STR : 16 01 51 2 23-4741756 Nomor Telepon / HP : 085850769097 Nomor Rekom Organisasi Profesi : 0985/ DPD. PPNI/RIK/III/2022 Nama Organisasi : PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) . Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :
1. Nama Sarana Kesehatan : RS. Manyar Medical Center
Alamat / Kode Pos : Jl. Raya Manyar No.9 / 60284 Kelurahan / Kecamatan : Manyar Sabrangan- Mulyorejo Hari dan Jam : Shift 1 Senin-Rabu Pagi 07.00-15.00 Kamis-Jum’at Pagi 07.00-14.00 Sabrtu Pagi 07.00-12.00 Shift 2 Senin-Rabu Siang 13.00-21.00 Kamis-Jum’at Siang 14.00-21.00 Shift 3 Senin-Rabu Middle 10.00-18.00 Kamis-Jum’at Middle 10.00-17.00
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.