Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama lengkap : Dimas Syahrial Fatkhul Ilmi
Alamat KTP : DSN. Kramat RT/RW 012/004 Kel. Sebalong Kec.
Nguling Kab. Pasuruan
Alamat Domisili : JL. Bratang Gedeb Kalisumo NO 38 RT/RW 011/007
Kel. Ngagel Rejo Kec. Wonokromo Kota. Surabaya
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 22 September 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Pemerintahan Pasuruan
(Universitas Jember Kampus Pasuruan)
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 16 01 51 2 23-4741756
Nomor Telepon / HP : 085850769097
Nomor Rekom Organisasi Profesi : 0985/ DPD. PPNI/RIK/III/2022
Nama Organisasi : PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)
.
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RS. Manyar Medical Center


Alamat / Kode Pos : Jl. Raya Manyar No.9 / 60284
Kelurahan / Kecamatan : Manyar Sabrangan- Mulyorejo
Hari dan Jam : Shift 1 Senin-Rabu Pagi 07.00-15.00
Kamis-Jum’at Pagi 07.00-14.00
Sabrtu Pagi 07.00-12.00
Shift 2 Senin-Rabu Siang 13.00-21.00
Kamis-Jum’at Siang 14.00-21.00
Shift 3 Senin-Rabu Middle 10.00-18.00
Kamis-Jum’at Middle 10.00-17.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 Oktober 2023


Yang Membuat Pernyataan,

Dimas Syahrial Fatkhul Ilmi

Anda mungkin juga menyukai