NO NISN NIS NIK NAMA KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL LAHIR AGAMA TINGGI BADAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 981019xxxx Bunga1 P Surabaya 1991-04-14 ISLAM 170
 JARAK RUMAH KE SEKOLAH
BERAT BADAN BERKEBUTUHAN KHUSUS NO TELPON NO HP

11 12 13 14 15
45 Tidak Dekat
 JARAK RUMAH KE SEKOLAH (KM) ALAT TRANSPORTASI IJAZAH TERAKHIR
EMAIL KELAS PARALEL
ASAL SEKOLAH
16 17 18 19 20 21
2 km SEPEDA 12 1
IJAZAH TERAKHIR
PROGRAM PENGAJARAN NPSN NAMA AYAH TAHUN LAHIR AYAH
NO IJAZAH TAHUN
22 23 24 25 26 27
IPA 20142014 Ayah1 1970
 PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN AYAH PENGHASILAN AYAH NAMA IBU

28 29 30 31
KARYAWAN SWASTA DIPLOMA IV (D4)/STRATA I (S1) Rp.1,5 Juta - Rp.2,5 Juta Ibu1
TAHUN LAHIR IBU PEKERJAAN IBU PENDIDIKAN IBU PENGHASILAN IBU

32 33 34 35
1975 MENGURUS RUMAH TANGGA DIPLOMA IV (D4)/STRATA I (S1) Rp.0 - Rp.500 Ribu
NAMA WALI TAHUN LAHIR WALI PEKERJAAN WALI PENDIDIKAN WALI PENGHASILAN WALI

36 37 38 39 40
 KHUSUS ALAMAT SURABAYA
JENIS TINGGAL
ALAMAT RUMAH RT RW KELURAHAN / DESA KECAMATAN KABUPATEN / KOTA
41 42 43 44 45 46 47
Orang Tua Jl. Surabaya 1 1 Gunung Anyar Kec. Gunung Anyar Surabaya
 KHUSUS ALAMAT LUAR KOTA
KODEPOS ALAMAT RUMAH RT RW KELURAHAN/DESA KECAMATAN KABUPATEN KODEPOS
48 49 50 51 52 53 54 55
 JIKA SISWA MUTASI
STATUS SISWA
ASAL SEKOLAH NPSN ASAL SEKOLAH
56 57 58
Asli

TK : SD :
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin**
3 NISN
4 NIK
5 Nomor Akte
6 No Peserta Ujian Nasional
7 Nomor Seri IJAZAH
8 Nomor Seri SKHUN
9 Tanggal, Tahun Lulus
10 Jumlah Saudara Kandung
11 Tinggi Badan & Berat Badan : ……...cm & ……kg
12 No Telp
13 Email Pribadi
14 Jarak Ke Sekolah
15 Waktu Tempuh Kesekolah
16 Asal Sekolah
17 Kelas
18 Paralel **
19 Program dipilih**
20 Nama Ayah
21 Tahun Lahir Ayah
22 Pekerjaan Ayah
23 Pendidikan Ayah
24 Penghasilan Ayah
25 Nama Ibu
26 Tahun Lahir Ibu
27 Pekerjaan Ibu
28 Pendidikan Ibu
29 Pengahasilan Ibu
Apakah Sebagai Penerima PIP/KPS :
** Dilingkari
dicentang
FORMULIR SISWA / SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
SMP : SMA : MADIN : PONDOK:
No. Urut :
: Alim Rohmatulloh 30 Nama Wali : .................................................
: Laki-Laki 31 Tahun Lahir Wali : .................................................
: Laki-Laki 32 Pekerjaan Wali : .................................................
: 3515021007030002 33 Pendidikan Wali : .................................................
: 010620/2003 34 Pengahasilan Wali : .................................................
: 35 Jenis Tinggal** a. Dengan orang Tua
: b. Asrama/ Pondok
: Alamat Surabaya
: 36 Alamat Rumah : Gampang
: 37 RT : 006
38 RW : 002
: 39 Kelurahan/ Desa : Gampang
: 40 Kecamatan : Prambon
: 41 Kabupaten/ Kota : Sidoarjo
: ................(meter/ km) 42 Kode Pos : 61264
: Alamat Luar Kota
: 43 Alamat Rumah : ………………………………..
a. KLS A b. KLS B 44 RT : ………………………………..
a. IPA b. IPS 45 RW : ………………………………..
: Suwanto 46 Kelurahan/ Desa : ………………………………..
: 1971 47 Kecamatan : ………………………………..
: Karyawan Swasta 48 Kabupaten/ Kota : ………………………………..
: SLTA/Sederajat 49 Kode Pos :
: .............................................. 50 Status Siswa** a. Asli b. Mutasi
: Nur Rodiyah Jika Mutasi
: 1976 51 Asal Sekolah : .................................................
: Mengurus rumah Tangga 52 NPSN Asal Sekolah : .................................................
: SD
: .................................................
Isi Nomornya :
Persyaratan Yang Wajib Di Bawak ( Foto Copianya ) Surabaya,……………………
Ijazah dan SKHUN Pendaftar
KK / KSK dan AKTE
Photo 3x4 3 Lembar
Pendaftaran (……………………………….)
PIP / KPS
 1 2 3
No Nama Lengkap Jenis Kelamin** NISN
1 Achmad Fathur Rizki Laki-Laki
2 Achmad Ridwan Fauzi Laki-Laki
3 Alim Rohmatulloh Laki-Laki 0036911574
4 Dinda Febriyanti Perempuan 0046578890
5 Farhan Laki-Laki 0020303109
6 Halima Perempuan 0043967701
7 Ismi Farida Perempuan 2023046955
8 Konitatul Hafidhoh Perempuan 0039473826
9 Mochamad Aliman Laki-Laki
10 Muhammad Ibnu Affan Laki-Laki
11 Muhammad Iqbal Aditama Laki-Laki 0037372460
12 Mukhlis Laki-Laki 0045762962
13 Nasa Nabilah Adilia Perempuan 0044218340
14 Nur lailatus Sholiha Perempuan
15 Nurul Qomariyah Perempuan 0045771545
16 Rafina Fatmawati Perempuan 0037557289
17 Sa'adatud Daroini Rahmania Perempuan 0046705523
18 Selma DB. Perempuan 003508161
19 Siti Maisaroh Perempuan 0037697520
20 Sofia Habibatur R Perempuan
21 Ulul albab Laki-Laki
22 Zakiyyatul Maulina Izza Perempuan
23 Muhammad Hikam Ramadhan Laki-Laki
24 Achmad Bustomy Laki-Laki
25 Ahmad Fadlillah Laki-Laki 121235780020162
26 Choiru Nisa' Perempuan 0031437965
27 Fitria Widyastuti Perempuan 0038782499
28 Ilham Rizky Ramadhan Laki-Laki
29 Imamah Perempuan 0024915505
30 Laylatul Mubarok Perempuan 0036336209
31 M. Firmansyah Ismail Laki-Laki 0033422259
32 Mahmud Laki-Laki 0023290946
33 Masruroh Perempuan 0027027380
34 Mohammad Umar Faruk Laki-Laki 0045823015
35 Mohammad Yunus Tohari Laki-Laki 0049934569
36 Nurul Moulidia Perempuan
37 Putri Ananda Perempuan 0020240179
38 Siti Rahmawati Perempuan 0043978570
39 Siti Ulfa Perempuan
40 Tiara Alifitasari Perempuan 0043839961
41 Vera Yunita Sari Perempuan 0039721505
42 Yuana Sri Utami Perempuan 0044693946
43 Yuli Erna Wati Perempuan 0038540583
 45 6
NIK Nomor Akte No Peserta Ujian Nasional

3515021007030002 010620/2003
3578134302040000 5831/2004
3578130611020003
3578166304040008 013685
3578165110020013 54957/DIS/2011 B-19-05-01-0050-0007-2
357811650603001 8859/2011
3578160806020011 3578-LT-04092017-0129 2-19-05-01-0506-0055-2

3578132110030001 1441/2004 2-19-05-01-0034-0018-7

3525131211840004 352613-LT-02122011-0009 2-19-05-38-0104-0037-4
3515186102040002 002204/2004
351535607040002 007347/IST/2010
3578114805040001 10526/2008 2-19-05-01-0034-0022-3
3578155408030012 3726/IST/2006,- 2-19-05-01-0034-0070-3
3526125303040002 3578-LT-08082018-0243 2-19-05-01-0034-0073-8
3578126908030002 14685/2010 2-19-05-01-0193-0136-9
3578164108030011 9112/DIS/2011 2-19-05-01-0336-0066-7

3578135707030001 15041/2003 3578135707030001

3578112211020000
3578110712030004 291/2004 2-19-05-36-565-0004-5
3578161709030002 3578-LT-03022012-0236 2-19-05-01-0515-0001-8
357813500103002 5928/2003 1440020537
3578180310120003 22404/2003 2-19-05-01-0538-0007-2
3578160411030004 21028/2003
3578116610020000 007048/ISH/2006 B-19-05-01-0038-0005-4
3578034312030001 5042/2004
3578161202030006 23933/2010
3578-LT-01122011-0419 2-19-05-01-0261-0076-5
3578177009040002 3578-LT-29082016-0001
3578111507040001 24975/2010 2-19-05-01-0034-0079-2
3527043103040001 7915/2004 01-0034-0078-3

3527025511020002 3043/MSL/2010
3578125503040001 7919/2004
357816460104002 3578-LT-10012012-0454
3578105801040002 4514/2004 01-0336-0328-9
3578114306030002 11260/2008 2-19-05-01-0332-0025-8
3526180604120006 4034/2008 2-19-05-01-0034-0098-7
3578175201040001 29017/2010
 7 8 9 10
Nomor Seri IJAZAH Nomor Seri SKHUN Tanggal, Tahun Lulus Jumlah Saudara Kandung

3
3
3
3

2
3
1
1
2
421/189/436.7.1.P38/2019 4
3

3
1

2
4

2
 11 12 13 14
Tinggi Badan & Berat Badan No Telp Email Pribadi Jarak Ke Sekolah

083851769788

085258967487

081332535126

081931563786
083123162829
0857854442357
082232349540
083111538981

083125126773

081703737979
087855616999
083856465458
085106086564

081217212824

087776831101
085335056424
 15 16 17 18 19
Waktu Tempuh KesAsal Sekolah Kelas Nama Ayah Tahun Lahir Ayah

Suwanto 1971
Museki/ Zainul Abid 1976

Bairi 1979
PPS. Miftahul Ulum Muarif 1963
SMP Nurul Huda Junaidi Abdillah 1985
MTs. Ibnu Husain Abdul Rohim 1980

SMP Nurul Huda Rahbini 1972

SMP Asshomadiyah Akhmad Khuzaini 1974
Abdul Holik 1976
SMP Nurul Huda
SMP Nurul Huda Marsidi 1964
SMP Nurul Huda
SMP Nurul Huda Anis Surahman 1980
SMP N 38 Surabaya
SMPN 44 Surabaya Matbahli 1972

Imam A. Damiri. E 1966

MTs. Nahdlatul Athfal-Omben Achmad Djuhari 1971

MTs. Taswirul Afkar Astadji 1947
PDF Wustha Al Fithrah Thohir 1968
MTs. Gunan Giri Amrozi 1966
SMP YPP Nurul Huda Iskak 1961
PKBM "Sunan Giri" H. Mukip 1965
Moch Mundir 1973
SMP YPP Nurul Huda Mat Muri 1972

Badowi 1955
SMP YPP Nurul Huda Subaidi 1966
SMP YPP Nurul Huda Moh Tahir 1971

M. Mairi Solehodin 1965

SMP YPP Nurul Huda Hosiri 1974
SMP YPP Nurul Huda Jazuli 1963
SMP N 44 Surabaya Hariono 1977
SMP Gufron Faqih Solikin Muchtar 1965
SMP YPP Nurul Huda Hoiri Ali Samuri 1980
Matna'i 1967
 20 21 22 23 24
Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Penghasilan Ayah Nama Ibu Tahun Lahir Ibu

Karyawan Swasta SLTA/Sederajat Nur Rodiyah 1976

Karyawan Swasta SD Uswatun Khasan 1983

Karyawan swasta/B SD Atikah 1981

Karyawan Swasta SLTA Munati 1970
Karyawan Swasta SLTP Homsiyah 1984
Karyawan Swasta SLTP Halimah 1983

Karyawan Swasta SD Misriah 1975

Wiraswasta SD Naizah 1980
Karyawan Swasta SLTA Umi Hanik 1977
Nur Qomariyah 1972
Karyawan Swasta SD Kamsiani 1970
Fatima 1978
Sopir SLTP Umu Kulsum 1982
Sriani 1976
Karyawan Swasta SD Mistirah 1979

Karyawan Swasta SLTA Nafiatul Alfiah 1971

Karyawan Swasta SD Siti Komariyah 1976

Karyawan Swasta SD
Karyawan Swasta SLTP Siti Chotidjah 1973
PNS SMA Chamidah 1974
Karyawan Swasta SLTA Safiyah 1969
Wira Swasta SLTA Hj. Siti Chotijah 1975
Karyawan Swasta SLTA Ninik Sudarsih 1976
Karyawan Swasta SD Maimunah 1976

Karyawan Swasta SD Mohrima 1957

Karyawan Swasta SD Samiyah 1972
Wiraswasta SD Siti Romlah 1977

Petani SD Samiha 1970

Karyawa Swasta SD Sriwati 1976
Karyawa Swasta SD Sahiroh 1973
Karyawa Swasta SLTA Siti Chotimah 1981
Wiraswasta SLTA Umi Suparti 1970
Karyawa Swasta SD Sulis Budiarti 1983
Karyawa Swasta SD Ginah 1969
 25 26 27 28 29
Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Pengahasilan Ibu Nama Wali Tahun Lahir Wali

Mengurus rumah T SD
Ibu Rumah Tangga SMA

Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSD
Mengurus Rumah TSD
Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSD

Wiraswasta SD
Karyawan Swasta SLTP
Karyawan Swasta SLTP
Mengurus Rumah TSD
Karyawan Swasta SD
Karyawan Swasta SLTA
Karyawan Swasta SLTP
Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSLTP

Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSMA
Mengurus Rumah TSD
Mengurus Rumah TSD
Karyawan Swasta SLTA
Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah T -
Mengurus Rumah Tangga
Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSD

Mengurus Rumah TSLTP
Mengurus Rumah TSD
Mengurus Rumah TSLTP
Mengurus Rumah TSD
Mengurus Rumah TSLTA
Mengurus Rumah T -
 30 31 32 33 34 35 36
Pekerjaan PendidikanPengahasil Alamat Rumah RT RW Kelurahan/

Gampang 006 002 Gampang

Dupak Timur I/1 001 008 Jepara
JL. CEPU NO 1-B
Sidodadi 160-A 004 009 Sidotopo
Irawati 1/14 006 010 Sidotopo
Sidodadi 130 012 005 Simoawan
Sombo 1/37-A 004 008 Sidotopo

Dupak Timur 1/9 001 008 Jepara

Ds. Mrecah Mrecah
Tambak Sari 003 002 Tambak Re
Wonocolo 013 005 Wonocolo
Kenjeran 4/8 A 005 002 Simokerto
Sawah Pulo 1/10 '006 011 Ujung
Simorejo Timur 11/16 005 003 Simomulya
Kalimas Baru 1 GG 6/1 002 001 Perak Utar
Sidotopo Sekolahan 4/74 002 011 Sidotopo

Tembok Dukuh 8/5 010 001 Tembok Du

Pragoto 26
Bolodewo No. 39 002 003 Simolawan
Sombo 4/8 001 009 Sidotopo
Dupak Timur 1/24 002 008 Jepara
Sukodono 3/56 005 015 Ampel
Wonosari 4/31 002 001 Wonokusu
Bolodewo No. 40 002 003 Simolawan
Wonoayu 3 001 003 Medokan A
Pragoto 15-B 001 010 Sidotopo

DK. Bulak Banteng Suropati 5-D/46 014 007 Bulak Bant

Kebondalem 7/58 006 007 Simolawan
Waspada 2/20 003 004 Bongkaran

Dsn. Kaseran Torjun

Tambak Gringsing Baru 3/BT.A/9 008 003 Perak Timu
Tenggumung Wetan Garuda 2/33 008 008 Wonokusu
Bronggalan Sawah 4-B/27-A 009 008 Pacar Kem
Rusun Sombo J/101 013 005 Simolawan
Kalimas Hilir 1-B/27 002 003 Nyamplung
Dukuh Bulak Banteng Patriot 5/22 008 001 Bulak Bant
 37 38 39 40 41 42 43 44 45
KecamatanKabupaten/Kode Pos Alamat Ru RT RW Kelurahan/KecamatanKabupaten/

Prambon Sidoarjo 61264

Bubutan Surabaya 60171

Semampir Surabaya 60152

Semampir Surabaya 60152
Simokerto Surabaya 60144
Semampir Surabaya 60152

Bubutan Surabaya 60171

Tanah Mer Bangkalan 69172
Waru Sidoarjo 61256
Taman Sidoarjo 61257
Simokerto Surabaya 60143
Semampir Surabaya 60155
SukomanunSurabaya 60818
Pabean CanSurabaya 60165
Semampir Surabaya 60152

Bubutan Surabaya 60173

Simokerto Surabaya 60144

Semampir Surabaya 60152
Bubutan Surabaya 60171
Semampir Surabaya 60151
Semampir Surabaya 60154
Simokerto Surabaya 60144
Rungkut Kota Surab 60295
Semampir Surabaya 60152

Kenjeran Kota Surab 60127

Simokerto Surabaya 60144
Pabean CanKota Surab 60161

Sampang
Pabean CanSurabaya 60164
Semampir Kota Surab 60154
Tambak SarKota Surab 60132
Simokerto Kota Surab 60144
Pabean CanKota Surab 60162
Kenjeran Surabaya 60127
 46 47 48 49 50
Kode Pos Status Sis Asal Sekolah NPSN Asal Sekolah

SMP N 43 Surabaya

PPS. Miftahul Ulum

SMP Nurul Huda
MTs. Ibnu Husain

SMP Nurul Huda

SMP Nurul Huda

SMP Nurul Huda
SMP Nurul Huda
SMP Nurul Huda

SMPN 44 SBY

MTs. Nahdlatul Athfal-Omben

PDF Wustha Al Fithrah

SMP YPP Nurul Huda

PKBM "Sunan Giri"

SMP YPP Nurul Huda

SMP YPP Nurul Huda

SMP YPP Nurul Huda

SMP N 44 Surabaya
SMP Ghufron Faqih
SMP YPP Nurul Huda
 1 2 3 4 5
No Nama Lengkap Jenis Kel NISN NIK Nomor Akte
1 Abdul Malik L 0022526559 3578111612020001
2 Adam Malik L 0031324632 3578112710020001
3 Adam Mustofa L 3018179641
4 Alif Taufikur Rachman L 0020340410 3578110000000000
5 Amanda Fernia Sari Arifin Putri P 0037591328 3578060000000000
6 Andhini Okta Prasetya Rachmah P 0031452699 3578135410030004
7 Arif Rohman Hakim L 0037872258 3522100404030005
8 Arofa P 0026107792 3578166202020001
9 Dani Fauzan Al Faruq L 0022146543 3509032506020003
10 Dewi Belqis Safira Yuliana P 0033428506 3578114607030006
11 Dian Tannia Rachman P 0038458265 3578126001030002
12 Duriatun Nafia P 3028436330 3527037012020004
13 Fardatus Sa'diyah P 0014796255 3508104908010003
14 Farid Alfian L 0037557192 3567812304030000
15 Iis Mawati P 0037392386 357811000000000
16 Khoirul Waro P 0029837701 3515075912020002
17 Khusnul Khotimah P 3137667249 3578116705020004
18 M. Wahyudi L 0032129733 3528062511030001
19 Maulana Ramadan L 0020763151 3505121006060450
20 Maulidya Choir P 0035500585 3578114303030001
21 Moch Efendy L 3017917063 3578111907010004
22 Moch. Farhan Fajar L 0029183915 1256230000000000
23 Moch. Sholeh Afandi L 0032221825 3524262807030001
24 Muhammad Faih Karoman L 3021548514 -
25 Muhammad Imam Nawawi L 0037796300 3525130000000000
26 Nafira Muslihina P 0028558876 3578116803020000
27 Nafisa Nur Faisah P 0036967721 3317066204030001
28 Nur Hikmah P 0022105470 3578170000000000
29 Nurul Izzah P 0025135832 1256140000000000
30 Rachmat Hidayat L 0014045282 3578111405010004
31 Ragil Beta Permana L 0025499140 3578180206020000
32 Soraya P 0017978997 3578176210010003
33 Urfatur Rububiya P 0026540087 1214045404020001
34 Vivi Andriani P 0049580880 -
35 Yazid Fathur Riski L 0031137958 3578161904030010
36 Zahrotun Navisa P 0020645400 3578165604020006
1 Abdul Manan L 3038035495 3578161204030006 13200/2005
2 Ahmad Aminulloh L 0023906131 3578160808020001
3 Ahmad Baseri L 0018271825 3578170000000000 474.1/4997/ 2001
4 Ainul Masodeh P 0039042765 3578164302030001
5 Aliyah Nuur Azizah P 0035621037 351513000000000
6 Amelia Sholehah P 0037294897 3578115603030003 12801/2010
7 Anisa P 0023332466 3527055801020000 3527-LT-18082014
8 Anita Firdaus P 0036023009 357816000000000
9 Apriliya Rahayu P 0029586813 357816000000000
10 Ika Safitri P 0035334799 3578116702030002 3578-LT-07062013
11 Inayah P 0029869542 3578165902020003 3578-LT-30122011
12 Intan Ayu Dufira P 0039057745 3578120000000000
13 Kurnia Intan P 0034529299 3578130000000000
14 LAILATUL MAGHFIROH P 0037405930 3578120000000000
15 Lailatus Somiya P 0025013213 1256140000000000
16 Lasiana P 0035247457 3578164907030010
17 Moch. Alfa Rizki Maulidi L 0035641627 3578111805030001
18 Mochamad Sholeh An Noval L 0031611731 3578150202000001
19 Nafisyah P 0033687045
20 Nurul Aanisah P 0031056508 1256280000000000
21 Robi atul Mukarromah P 0037311582 3578164904030006
22 Rohimatu Isnaini P 0036614455 3578170000000000
23 Saiful Firdaus L 0032706482 3578110000000000
24 Sainab Salsabila P 0011809407 1256240000000000
25 Sendy Kurnia Putri P 0039431798 3578160000000000
26 Siti Julaiha P 0020260070 3578070000000000
27 Sofiah P 0039678778 3578160000000000
28 Suci Nurul Hidayati P 0013705934 3578170000000000
29 Syarifah Amelia Rasvenda P 0022087475 1256264804020006
30 Titin Soniawati P 0024228904 3527150000000000
31 Ummi Amina P 0019118725 3527120000000000
32 Zumrotus Tsani Al Firdausy P 0016294758 3578117105010001
 6 7 8 9 10
No Peserta Ujian Nasional Nomor Seri IJAZAH Nomor Seri SKHUN Tanggal, Tahun Lulus Jumlah Saudara Ka

2-18-05-01-034-062-3
2-18-05-01-034-063-2

2-18-05-01-141-162-7
01-034-066-7

01-512-035-6
2-17-05-01-546-009-8
 11 12 13 14 15 16 17 18
Tinggi Badan & Berat BNo Telp Email Pribadi Jarak Ke Sek Waktu TempuhAsal Sekolah Kelas Nama Ayah
Hasan Asari
Mustakim

Taufiq
Moch. Arifin
085791485223 Wachid Prasetyo
083856213006 Mohamad Muis
083849913211 Samhaji
Hartono

80234988116 fardatussakdiyah@gmail.com Jeli

Jamik

Abd. Somad
Slamet Santoso
085790271267 Hoiri

Moh. Yusuf
As'ad

Soliqudin

Nur Ali

Nur Hadi
Muksin
085232069240 Darinto

Machfuds

Bukhori
Mochammad Kose
082235233320 SMP YPP Nurul Huda Ripan
085755816116 Moch. Saleh
SUMADI
SMP Cahaya Surabaya Moch. Saleh
087851796870 SMP YPP Nurul Huda Sawi
M. SAID
085755816116 SMP YPP Nurul Huda Rawi
083831847436 MTs Hasanuddin Mat Anwar
081703412048 MTs. Makarimul Akhlaq Salamin
M. ADIM
MOH. HAKI
SAMSURI
MUZAKKI
ABD ROWI
082257444957 MOH. ZHAFIR
087855240036 Mohamad Monas
M. ROMLI

MUHAJAT
SAKOR
HANAFI
DJOKO WIDARY
MASHURI (ALM
H. HODIANTO
MUHAMMAD CH

ABDUL BAKI
MUHTAR
Hatib
 19 20 21 22 23 24 25 26
Tahun Lahir Pekerjaan Ay Pendidikan A Penghasilan Nama Ibu Tahun Lahir I Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu
1986 Putus SD Fatma 1986 SD / sederajat
1955 Karyawan SwSD / sederajat Saodah 1978 SD / sederajat
Siti Aminah
1978 Siti Munafiah 1977
1971 Karyawan Swasta Indah Utami 1978
1980 Sudah Menin SMA / sederajat Ainun Rachmania 1980 SMA / sederajat
1981 Karyawan SwSMP / sederajat Dini Mariyani 1983 SMA / sederajat
1956 Karyawan SwSD / sederajat Amsidah 1962 SD / sederajat
1976 Wiraswasta SMP / sederajat Mut MahendraMU 1976 SMP / sederajat
Saibah
Siti Priyantini
Subai'ah
1958 Wiraswasta SMP / sederajat Syamsiah 1968 SD / sederajat
Ummi Hani
1976 Holideh 1983
Mashudah
Maizah
1978 Pedagang KecSD / sederajat Rohelah 1985
1950 Pedagang KecSD / sederajat Ninik Husnali 1960 SD / sederajat
1975 Wiraswasta SMP / sederajat ALIYAH ALIAS AL 1978 SMP / sederajat
Umi Martila
1961 Tutik Dewi Juniati 1968
1960 Karyawan SwSD / sederajat Suntianah 1963 SD / sederajat
Sholihatin
1973 Siti Kalimatus Sadiy 1979
Mucholifah
1965 SUKARSIH 1975
1977 Roesdiana Puspita 1977
1969 SITI AZIZAH Siti Az 1974
1969 Karyawan SwSD / sederajat Nurdiya 1970 SD / sederajat
1970 Karyawan SwS1 ENI SULISTIONIN 1966 SMP / sederajat
Suwarni
1973 ROIKHANA 1979
Marhamah
Toyyifah
Haniyatul Amalia
1965 Karyawan SwSD Chosinah 1976 Mengurus Ru SD / sederajat
1957 Karyawan SwSD Latifa 1962 Mengurus Ru SD / sederajat
1973 Wiraswasta SD Aspi'ah 1976 Mengurus Ru SD / sederajat
1987 Karyawan SwSLTA Rofiatun 1980 Karyawan SwSLTA
1965 SUYATI 1971
1980 Karyawan SwSD
1957 Petani/Pekeb SD ASLIMAH 1965 Mengurus Ru SD / sederajat
1971 NUR HIDAYATI 1981
1975 Harni 1977
1962 Wiraswasta SLTP Maimuna 1973 Karyawan SwSD / sederajat
1965 Wiraswasta SD m
1975 ISMAWATI 1984
1968 HANIFAH 1976
1971 SUM'AH 1972
1965 HAMIYAH 1963
1970 MUSRIATUN 1970
1977 ISTIFAIYAH 1983
1978 SD / sederajat BONIRAH 1976 SD / sederajat
Masriyana
1959 SURIYAH 1967
Holilah
1974 Siti Masruroh 1979
1975 HOTIFAH 1984
1969 MASRIFAH 1971
1969 LULUK SETYANIN 1973
1975 SITI MAIMUNA 1963
1966 SULAIMAH 1972
1974 SUSIYATI 1977
Laraswati
1972 SUBHANAH 1984
1968 RUSIYAH 1971
1960 Maidah 1960
 27 28 29 30 31 32 33
Pengahasilan Nama Wali Tahun Lahir Pekerjaan WalPendidikan WPengahasilan Alamat Rumah
SIDOKAPASAN 8/2-A
BANOWATI 2/21
Surtikanti 1/2
SIDODADI X / 47
KEDUNG KLINTER 7/1
KALIBUTUH TIMUR 4/2-A
KALIAYAR SIDOMUKTI
Kunti I/8
Tambakrejo
Bonowati 3/17
Pasar Babaan
Kramat
JALAN JENDERAL SUTOYO GANG MANGUN
Sawah Pulo Jaya 2/11
SIMOLAWANG II/ 98
Pulo Tegalsari Sandiwara 7-B
Kunti 41
DSN BADUNG TENGAH
Jalan Protokol Desa Bumiayu
JL. SIDODADI 10/18 SURABAYA
Srengganan Lebar 45
JL. KEBALEN KULON 5 / 4
SOMBO 4/1
Nyamplungan 10/77
DUSUN BALONG DINDING
Sidokapasan 5/39
KALIBUTUH 57-D
SIDOTOPO KULON 19 A
JL. KALIBUTUH TIMUR V / 2
Sencaki 37
AMBENGAN BATU DKA 39
Pogot 6/5-A
SUKODONO GG I NO. 30-32 SURABAYA
Tenggumung Wetan Rambutan 11
Nyamplungan 2/28
Sawah Pulo 7/3
Sombo 7/42
Jl. Sombo 4/8
Bulak Banteng Lor Bhineka B/ 10
Sombo 7/40
SAMBISARI KAV UTARA
Rusun Sombo Blok G/311
Dsn. Burlanjang
JL. DANAKARYA 2/9
SEMOLOWARU UTARA 4A/33
Kapasan 138-C
Wonokusumo Gg Damai 4/6
STASIUN KOTA 48-C
DUPAK 4/38
KEBONDALEM 1/21
JL.MARGORUKUN I/14
sidotopo sekolahan 9/44
Kapasan Samping I / 8
Sidorukun 1/50
Danakarya 1/7
JL BALONGSARI MADYA GG 7H NO 3
Irawati
Hangtuah 3/20
SIDODADI 10/24
BENTENG DALAM I/24
SIDOTOPO SEKOLAHAN I / 58
JL. GEMBONG DKA II / 21
DANAKARYA 2/19
SIDOTOPO SEKOLAHAN 9/64
Dukuh Bulak Banteng 39
DSN Angsanah Timur
JL. SUKODONO IX/56
Sidodadi Kulon 1/23-A
 34 35 36 37 38 39 40 41 42
RT RW Kelurahan/ D Kecamatan Kabupaten/ KKode Pos Alamat Rumah RT RW
8 1 SIDODADI Kec. Simokerto 60145
6 3 SIMOLAWA Kec. Simokerto 60144
Simolawang Kec. Simokerto
4 3 Sidodadi Kec. Simokerto 60145
7 3 Kedungdoro Kec. Tegalsari 60261
7 7 TEMBOK D Kec. Bubutan 60173
7 10 BONGKARAKec. Pabean Cantian 60161
1 8 SIDOTOPO Kec. Semampir 60152
4 5 SumberagungKec. Sumberbaru 68156
Simolawang Kec. Simokerto
Krembangan Kec. Pabean Cantian
Gunung Seka Kec. Sampang
2 8 ROGOTRUNKec. Lumajang 67316
Ujung Kec. Semampir
8 2 Airlangga Kec. Gubeng 60144
Wonokromo Kec. Wonokromo
Sidotopo Kec. Semampir
31 12 PAMEKASA Kec. Palengaan 69362
1 2 BUMIAYU Kec. Panggungrejo 66174
3 3 SIDODADI Kec. Simokerto 60145
Sidodadi Kec. Simokerto
5 6 Krembangan Kec. Pabean Cantian 60163
0 0 SIMOLAWA Kec. Simokerto 60144
Ampel Kec. Semampir
18 5 Sidowungu Kec. Menganti 61174
Sidodadi Kec. Simokerto
8 7 TEMBOK D Kec. Bubutan 60173
3 4 Sidotopo Kec. Semampir 60152
7 7 Tembok Duk Kec. Bubutan 60173
4 4 Simolawang Kec. Simokerto 60144
7 4 TAMBAKSA Kec. Tambaksari 60136
Tanah Kali K Kec. Kenjeran
0 0 LAJUK Kec. Porong 61271
Wonokusumo Kec. Semampir
Ampel Kec. Semampir
Ujung Kec. Semampir
005 008 Sidotopo Semampir Surabaya 60152
001 009 Sidotopo Kec. Semampir Kota Surabay 60152
005 008 Bulak Banten Kec. Kenjeran Surabaya 60127
005 008 Sidotopo Kec. Semampir Surabaya 60152
35 6 Airlangga Kec. Gubeng
006 005 Simolawang Kec. Simokerto Kota Surabay 60144
Rapalaok Omben Sampang 69291
3 14 Ampel Kec. Semampir 60151
4 2 Semolowaru Kec. Sukolilo
003 003 Sidodadi Kec. Simokerto 60145
014 011 Pegirian Kec. Semampir Surabaya
2 3 Bongkaran Kec. Pabean Cantian 60161
10 6 Jepara Kec. Bubutan 60171
2 7 Simolawang Kec. Simokerto 60144
2 13 Bubutan Kec. Bubutan 60251
6 11 Sidotopo Kec. Semampir 60152
1 9 Kapasan Kec. Simokerto 60141
10 1 Dupak Kec. Krembangan 60179
Ampel Kec. Semampir
2 2 Balongsari Kec. Tandes 60186
Sidotopo Kec. Semampir
1 9 Ujung Kec. Semampir 60155
5 3 Sidodadi Kec. Simokerto 60145
2 15 Ujung Kec. Semampir 60155
9 5 Sidotopo Kec. Semampir 60152
9 4 Kapasari Kec. Genteng 60273
3 14 Ampel Kec. Semampir 60151
9 11 Sidotopo Kec. Semampir 60152
Bulak Banten Kec. Kenjeran
2 4 Blu'Uran Kec. Karangpenang 60145
5 16 Ampel Kec. Semampir 60151
1 9 Sidodadi Kec. Simokerto 60145
 43 44 45 46 47 48 49 50
Kelurahan/ D Kecamatan Kabupaten/ KKode Pos Status Siswa Asal Sekolah NPSN Asal Sekolah

SMP YPP Nurul Huda

SMP Cahaya Surabaya

SMP YPP Nurul Huda

MTs. Hasanuddin
2

1
2