AkteNotaris: No. 41 Tahun 1984 dan No.

26 Tahun 1991, Terdaftar di PengadilanNegeri Padang

Alamat: Jl. Cubadak Air No. 28 Rt. 02 Rw. IV Kel. LubukLintahKec. Kuranji Kota Padang.Telp. 0751-7056468 KodePos: 25153

LEMBAR INDUK SANTRI DAN SANTRIWATI

PONDOK PESANTREN THAWALIB PADANG
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020

A. KeteranganTentangDiriSantri
1. Nama
a. Nama Lengkap : BAGAS TRI WIBOWO...…………………………………..
b. Nama Panggilan : BAGAS.......…………………………………………………..

2. NISN : 0078810344 ......……………………………………………..

3. JenisKelamin : LAKI-LAKI…………………………………………………..
4. TempatLahir : BINJAI ..…………………………….....……………………..
5. TanggalLahir : 22 MEI 2007 .................……………………………………..
6. Agama : ISLAM………………………………………………………..
7. Kewarganegaraan : INDONESIA...………………………………………………..
8. Status dalam keluarga : Anak Kandung / Anak tiri / Anak Angkat
9. Anak ke berapa : 3..……………………………………………………………..
10. Jumlahsaudarakandung : 3..……………………………………………………………..
11. Jumlahsaudaratiri : - .......………………………………………………………..
12. Jumlah saudara angkat : 1 ..…............………………………………………………..
13. Anak yatim/piatu/yatimpiatu : ………………………………………………………………..
14. Bahasa sehari-hari dirumah :B. INDONESIA ..……………………………………………..
15. Jumlah keluarga : 7 orang
No Nama Saudara L/P Usia Nama Sekolah/TempatKerja
1 DIAN PURNOMO HADI L 23 POL PP PADANG
2 DWI ANGGREINI P 19 UNP FAK SLB
3 LUTFIAH PUTRI SUKOCO P 5 TK IT LUQMAN
4 DIMAS TRI WIBOWO L 11 PP THAWALIB PADANG

2
B. KeteranganTempatTinggal
16. Alamat : Aspol SPN Padang Besi Blok Baru No 8 Kel Indarung Kec.
: Lubuk Kilangan Padang-Sumbar
: KodePos 25237
17. Nomor Telepon/HP :
1. Ayah : WA 081364239100
2. Ibu : WA 081267415554
18. TempatTinggal tersebut (beri tanda )
√ Pada orang tua kandung
Family
Menumpang pada orang lain
Rumah kontrakan
Rumah sendiri

C. KeteranganKesehatan
19. Tubuh :
Beratbadan : 24 Kg, Tinggi badan : CM Gol.Darah :

20. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Ket
- - - - -
-

D. KeteranganPendidikanSebelumnya
21. Asal Sekolah/Madrasah : ………………………………………………………………..
22. Alamat SD/Madrasah : SD DIAN ANDALAS LIMAU MANIS SELATAN
:………………………………………………………………..
23. Lama belajar : 6 TAHUN .…………………………………………………..
E. KeteranganTentang Orang Tua/Wali
No. Orang Tua/Wali Ayah Ibu Wali
24 Nama Sukoco Tri Kirana Sari -
Priyanti,Amd.Keb.SKM

3
 25 TempatLahir Padang panjang Padang

26 Tanggallahir 17 November 196 05 Juli 1980

27 Kewarganegaraan Indonesia Indonesia

28 PendidikanTerakhir STM S1

29 Pekerjaan TNI-AD PNS Polri

Instansi TNI Polri
Jabatan Babinsa BanumKes

30 Penghasilan/bulan Rp 6.000.000,- Rp 5.200.000

31 Alamatsesuai KTP Aspol SPN Padang Besi Blok Baru No 8 Kel. ………………......
Indarung Kec. Lubuk Kilangan Padang ………………......
Sumbar ………………......
32 AlamatTinggal Aspol SPN Padang Besi Blok Baru No 8 Kel. ………………......
Indarung Kec. Lubuk Kilangan Padang ………………......
Sumbar ………………......
33 HubunganKeluargaWalidenganSantri

34. Status Pernikahan Orang Tua (beritanda )

√ MasihBersatu

Berpisah

F. Keterangan Kegemaran dan Prestasi

35. Bakat Khusus :
a. Kesenian : ADA ………………………………………………………..
b. Olah raga : ADA ………………………………………………………..
c. Kemasyarakatan : ………………………………………………………………..
d. Pramuka : ADA ………………………………………………………..
e. KaryaTulis : ………………………………………………………………..
36. Prestasi yang pernah diraih
No. Nama Kegiatan Tingkat lomba Tahun Prestasi
1 LOMBA SENAM SD Sekota pdg 2018 Juara 2

2
3

4
 4

37. Beasiswa yang pernah diperoleh

No Lembaga pemberi beasiswa Tahun
-

Demikianlah data inisayabuatdengansebenarbenarnya.

Padang, Juli 2019
Orang Tua, Santri/Santriwati

(__SUKOCO TRI KIRANA__) (___________________________________)