Anda di halaman 1dari 54

LO PEMERINTAH DESA ….

KECAMATAN …..
GO
KABUPATEN …...
Jl. …........................., Kode Pos : 00000

DATA KEPEN
DATABASE REKAP PENDUDUK REKAP PENDIDIK

DATA KELAHIRAN DATA KEMATIA

FORMAT PERSUR
PENGANTAR KTP PENGANTAR KK KET. DOMISILI

KET. PINDAH KET. USAHA KET. LAHIR

SPPD KET. PENGUBURAN


DATA PELAYANAN
0

DATA KEPENDUDUKAN
REKAP PENDIDIKAN REKAP PEKERJAAN REKAP USIA

DATA KEMATIAN MUTASI MASUK MUTASI KELUAR

FORMAT PERSURATAN
DOMISILI KET. JUAL BELI TANAH PENGANTAR KEHILANGAN KET. KEMATIAN

. LAHIR KET. TIDAK MAMPU PENGANTAR AKTA KELAHIRAN KET. PENGHASILAN


NAN

. KEMATIAN

PENGHASILAN
No RW RT NAMA_RT No_KK NIK
1 003 001 ANDI 7000000000000011 7000000000000001
2 002 002 REFAN 7000000000000012 7000000000000002
3 002 002 REFAN 7000000000000012 7000000000000003
4 002 002 REFAN 7000000000000012 7000000000000004
5 002 002 REFAN 7000000000000012 7000000000000005
6 003 002 RENDI 7000000000000013 7000000000000006
7 001 002 RIAN 7000000000000014 7000000000000007
8 001 002 RIAN 7000000000000014 7000000000000008
9 001 002 RIAN 7000000000000014 7000000000000009
10 001 002 RIAN 7000000000000014 7000000000000010
11 002 001 AKSAR 7000000000000015 7000000000000011
12 001 001 ASIR 7000000000000016 7000000000000012
13 001 001 ASIR 7000000000000016 7000000000000013
14 001 001 ASIR 7000000000000016 7000000000000014
15 001 001 ASIR 7000000000000016 7000000000000015
Nama_Lengkap SHDK Jenis_Kela Tempat_Lahir Tgl_Lahir
YANTI KEPALA KEPEREMPUANACEH 7/1/1970
ANDRI KEPALA KELAKI-LAKI LAMPUNG 4/1/1972
REZKY ISTRI PEREMPUANLAMPUNG 10/6/1979
AFIF ANAK LAKI-LAKI LAMPUNG 2/9/2006
RINA ANAK PEREMPUANLAMPUNG 1/19/2008
NAILA KEPALA KEPEREMPUANJAWA 7/1/1970
ROKI KEPALA KELAKI-LAKI KALIMANTAN 4/1/1972
FEBY ISTRI PEREMPUANKALIMANTAN 10/6/1979
AFIF ANAK LAKI-LAKI KALIMANTAN 2/9/2006
KATTY ANAK PEREMPUANKALIMANTAN 1/19/2008
CANTIK KEPALA KEPEREMPUANSULAWESI 7/1/1970
ARIF KEPALA KELAKI-LAKI PAPUA 4/1/1972
ERNI ISTRI PEREMPUANPAPUA 10/6/1979
AFIF ANAK LAKI-LAKI PAPUA 2/9/2006
RASNA ANAK PEREMPUANPAPUA 1/19/2008
Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Gol_Darah Status_Perk
51 Thn 3 Bln 24 Hari ISLAM TAMAT SMA MENGURUS RUMAH TANGGA JANDA
49 Thn 6 Bln 24 Hari ISLAM LULUS S1 PNS KAWIN
42 Thn 0 Bln 19 Hari ISLAM LULUS S1 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN
15 Thn 8 Bln 16 Hari ISLAM SMP PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
13 Thn 9 Bln 6 Hari ISLAM SD PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
51 Thn 3 Bln 24 Hari ISLAM TAMAT SMA MENGURUS RUMAH TANGGA JANDA
49 Thn 6 Bln 24 Hari ISLAM LULUS S1 PNS KAWIN
42 Thn 0 Bln 19 Hari ISLAM LULUS S1 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN
15 Thn 8 Bln 16 Hari ISLAM SMP PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
13 Thn 9 Bln 6 Hari ISLAM SD PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
51 Thn 3 Bln 24 Hari ISLAM TAMAT SMA MENGURUS RUMAH TANGGA JANDA
49 Thn 6 Bln 24 Hari ISLAM LULUS S1 PNS KAWIN
42 Thn 0 Bln 19 Hari ISLAM LULUS S1 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN
15 Thn 8 Bln 16 Hari ISLAM SMP PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
13 Thn 9 Bln 6 Hari ISLAM SD PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN
Tgl_PerkawinKewarganegaraan Ayah Ibu USIA_THN
INDONESIA 51
INDONESIA 49
INDONESIA 42
BELUM KAWIN INDONESIA 15
BELUM KAWIN INDONESIA 13
INDONESIA 51
INDONESIA 49
INDONESIA 42
BELUM KAWIN INDONESIA 15
BELUM KAWIN INDONESIA 13
INDONESIA 51
INDONESIA 49
INDONESIA 42
BELUM KAWIN INDONESIA 15
BELUM KAWIN INDONESIA 13
USIA_THN
PEMERINTAH KABUPATEN …...
LO
GO KECAMATAN …..
DESA ….

SURAT PENGANTAR KTP/e-KTP


Nomor : 470 / / DS / II /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK : 7000000000000001
Nama : YANTI
Tempat, Tanggal Lahir : ACEH 01-07-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : JANDA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA LAILANGGA
Kecamatan : WADAGA
Kabupaten : MUNA BARAT

Benar nama tersebut adalah warga Desa …. Kecamatan ….. Kabupaten …... dan
selanjutnya diberikan sebagai pengantar untuk mendapatkan e-KTP.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…., 9 Februari 2021

Kepala Desa ….,

NAMA KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN …....
LO KECAMATAN …..
GO
DESA ....
Alamat : Jl. Poros Lagadi-Lindo, Kode Pos : 93652

Lembar ke : …..................
Kode No. : …..................
Nomor : …..................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : II. Tiba di :


a. NIP : - Pada tanggal :
b. Pangkat , Golongan : -
c. Jabatan : Kepala Desa .... Kepala …....................
2. Nama pegawai yang diperintah :
a. Pangkat, Golongan : -
b. Jabatan : …............................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : - NIP.
3. Maksud perjalanan dinas : III. Tiba di :
4. Alat angkutan yang digunakan : Pada tanggal :
5. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan : Kepala …....................
6. a. Lamanya perjalanan dinas : Hari
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali : …............................................
7. Pengikut : 1 Orang NIP.
Nama Pengikut : 1. IV. Tiba di :
: 2. Pada tanggal :
8. Pembebanan anggaran :
a. Instansi : Kepala …....................
b. Mata anggaran :
9. Keterangan lain-lain : -
…............................................
NIP.
Dikeluarkan di : V. Tiba di :
Pada tanggal : 30 Desember 1899 (Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :

Kepala Desa .... Kepala Desa ....

0
NIP. -
0 VI. CATATAN LAIN-LAIN :
NIP. -
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPP
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggu
akibat kesalahan,kealpaannya.
I. Berangkat dari : 0
(Tempat Kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal 30 Desember 1899
Kepala Desa ....

0
NIP. -

0 Berangkat dari : 0
30 Desember 1899 Ke : 0
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
Kepala …...............

…............................................
NIP.
0 Berangkat dari : 0
Ke : 0
Pada Tanggal :
Kepala …...............

…............................................
NIP.
0 Berangkat dari : 0
Ke : 0
Pada Tanggal :
Kepala …...............

…............................................
NIP.
0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
30 Desember 1899 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa ....

0
NIP. -

ng menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
ndaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
aannya.
PEMERINTAH KABUPATEN …...
LO
GO KECAMATAN …..
DESA ….

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nomor : 400 / / LLG / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Ayah
NIK : 7000000000000001
Nama : YANTI
Tempat, Tanggal Lahir : ACEH 01-07-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA …. KEC. ….. KAB. …...
2. Ibu
NIK : 7000000000000002
Nama : ANDRI
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG 01-04-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA …. KEC. ….. KAB. …...

Orang tua dari Siswa/Mahasiswa :


NIK : 7000000000000003
Nama : REZKY
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG 06-10-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Anak Ke :
Sekolah :

Adalah benar-benar warga Desa …. Kec. ….. Kab. …... yang tegolong keluarga tidak mampu
(ekonomi lemah) dengan penghasilan rata-rata Rp. 500.000/perbulan dan tidak tetap.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…., November 2020

Kepala Desa ….
NAMA KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT PENGANTAR AKTA KELAHIRAN


Nomor : 472.42 / / LLG / I /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Telah lahir seorang anak :


Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Lahir di :

dari orang tua :


1. Ayah
NIK : 7000000000000002
Nama : ANDRI
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG 01-04-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA …. KEC. ….. KAB. …...
2. Ibu
NIK : 7000000000000003
Nama : REZKY
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG 06-10-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA …. KEC. ….. KAB. …...

Selanjutnya diberikan kepada orang tua/wali untuk melakukan pengurusan Akta Kelahiran di
Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten .......

Demikian Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

….., 4 Januari 2021

Kepala Desa …...


nama kepala desa
PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 472.11 / / LLG / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Identitas Orang Tua :


1. Ayah
NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Ibu
NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah Melahirkan Anak


NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Lahir di :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., November 2020

Kepala Desa ....


NAMA KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK


Nomor : 471.2 / 362 / LLG / X /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Data Daerah Asal Pemohon :


NIK Pemohon :
Nama :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Data Kepindahan Pemohon :
1. Alasan Pindah :
2. Alamat Tujuan Pindah :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
3. Klasifikasi Pindah :
4. Jenis Kepindahan :
5. Status KK yang tidak pindah :
6. Status KK bagi yang pindah :
7. Keluarga yang ikut pindah(Pengikut) :
No. NIK Nama Tgl Lahir SHDK
1 ANAK
2 ANAK
3 ANAK
4 ANAK

…., 07 Desember 2020

Kepala Desa ….
NAMA KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT PENGANTAR KEHILANGAN


Nomor : 490 / / LLG / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat Desa .... Kecamatan .....
Kabupaten ...... dan melaporkan telah terjadi kehilangan __ selanjutnya surat ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk melakukan pengurusan Surat Keterangan Kehilangan di
Kepolisian Sektor Lawa.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., November 2020

Kepala Desa ....

NAMA KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 401 /456 / LLG / II /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dari Orang Tua :


1 AYAH
NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
2 IBU :
NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama yang tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat Desa .... Kecamatan .....
Kabupaten ...... dan menurut pengamatan kami yang bersangkutan tergolong masyarakat
yang tidak mampu (ekonomi lemah) sehingga tidak mampu membiayai/menanggung biaya
pendidikan anaknya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
...., 9 Februari 2021
Mengetahui :
Camat ....., Kepala Desa ....

_______________________ NAMA KEPALA DESA


NIP. 197208072010011005
PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN


Nomor : 472.12 / 280 / LLG / X /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Nama tersebut di atas telah meninggal dunia di RSUD Kabupaten …... pada hari Selasa, 22
September 2020 pukul 06.20 WITA dan dikuburkan di Tempat Pemakaman Umum Desa ....,
Kec. ..... Kab. ...... pada hari Selasa, 22 September 2020 Pukul 15.00 wita.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., 02 Oktober 2020

Kepala Desa ....

NAMA KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 472.12 / 277 / LLG / X /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa .... Kec. .....
Kab. ...... dan telah meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muna pada
hari Selasa, 22 September 2020 pukul 06.20 WITA dan dikebumikan di Tempat Pemakaman
Umum Desa ...., Kec. ..... Kab. ...... pada hari Selasa, 22 September 2020 Pukul 15.00 wita.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., 02 Oktober 2020

Kepala Desa ....

NAMA KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT PENGANTAR KARTU KELUARGA


Nomor : 470 / 279 / LLG / X /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan sesusngguhnya bahwa :
Nama Kepala Keluarga : ANDRI Kabupaten : ......
Nomor Induk Kependudukan : 7000000000000002

Dengan penambahan Biodata anggota keluarga sebagai berikut :


Tanggal lahir
No Nama Lengkap / NIK JK Tempat Lahir Agama Status Perkawinan SHDK
(dd/mm/yyyy)
REZKY PERE
1 MPUA LAMPUNG 10/6/1979 ISLAM KAWIN ISTRI
7000000000000003 N
AFIF LAKI-
2 LAKI
LAMPUNG 2/9/2006 ISLAM BELUM KAWIN ANAK
7000000000000004
RINA PERE
3 MPUA LAMPUNG 1/19/2008 ISLAM BELUM KAWIN ANAK
7000000000000005 N
#N/A
4 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
N ......

ELUARGA
/2020

ahwa :
Desa : ....
RT / RW : 002/003

Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Ibu Nama Ayah

MENGURUS
LULUS S1 RUMAH
TANGGA

PELAJAR/MAH
SMP
ASISWA

PELAJAR/MAH
SD
ASISWA

#N/A #N/A #N/A #N/A

gaimana mestinya.
...., November 2020

Kepala Desa ....

NAMA KEPALA DESA


PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : 517 / 446/ LLG / I /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang tercantum namanya di atas benar – benar memiliki usaha Jual Beli Hasil Bumi di
Desa .... Kec. ..... Kab. ...... yang telah dimulai sejak tahun 2019 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., 27 Januari 2021

Kepala Desa ....

NAMA KEPALA DESA


LO PEMERINTAH KABUPATEN ......
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH


Nomor : 593.2 / / LLG / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : aaa
Umur : aaa
Jenis Kelamin : aaa
Agama : aaa
Pekerjaan : aaa
Alamat : aaa

Selanjutnya disebut pihak I (Pertama) benar – benar yang tersebut namanya diatas mempunyai sebidang Tanah
yang lokasinya terletak di Desa .... Kec. ..... , Lokasi tersebut dialih Fungsikan / Jual beli kepada :
Nama : aaa
Umur : aaa
Jenis Kelamin : aaa
Agama : aaa
Pekerjaan : aaa
Alamat : aaa
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua), selaku pembeli tanah.
Pada Hari .............. Tanggal ....... Bulan ............... Tahun ........................., Kedua Belah Pihak sepakat
mengadakan Transaksi Jual Beli Tanah (Pekarangan) beserta apa yang terdapat di atasnya dengan perjanjian
sebagai berikut :
Pasal I : Pihak I (Pertama) benar – benar telah menjual sebidang tanah kepada Pihak II (kedua) berupa
lahan Pekarangan di Desa .... dengan ukuran 10 m x 50 m dengan harga
Rp. 27.000.000,- (Dua Puluh Tujuh Juta Rupiah).
Pasal II : Adapun batas – batas tanah tersebut adalah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : BBB
Sebelah Timur berbatasan dengan : BBB
Sebelah Selatan berbatasan dengan : BBB
Sebelah Barat berbatasan dengan : BBB
Pasal III :
Pihak I (Pertama) tidak akan menggugat di kemudian hari terkait dengan penjualan Tanah
tersebut karena Tanah tersebut telah dialih fungsikan kepada Pihak II (kedua) dan telah
disepakati oleh Saksi-Saksi Pihak I ( Pertama ) dan saksi – saksi Pihak II (Kedua).
Pasal IV : Tanah tersebut tidak dalam sengketa baik Hutang Piutang maupun Pihak Lain
Pasal V : Apabila dikemudian hari terdapat masalah tentang Tanah tersebut maka Pihak I (Pertama)
bersedia untuk menyelesaikan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai data yang sebenarnya sebagai Suatu Kekuatan Hukum dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...., 202
Pihak Kedua Pihak Pertama
(Pembeli) (Penjual)
Materai
Rp. 6,000
_____________ ____________

Saksi-saksi :
Saksi Pihak Kedua : Saksi Pihak Pertama :
1. ( ) 1. ( )
2. ( ) 2. ( )
3. ( ) 3. ( )

Mengetahui,
Kepala Desa ....

nama kepala desa


PEMERINTAH KABUPATEN ......
LO
GO KECAMATAN .....
DESA ....

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470 / 391 / LLG / I /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ...., dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
RT/RW :
Kecamatan :
Kabupaten :

Nama tersebut di atas benar-benar Masyarakat di Desa .... Kecamatan ..... Kabupaten ......
dan ingin pindah domisili di Desa/Kelurahan Butung-Butung Kecamatan Katobu Kabupaten
Muna Dengan alasan ingin masuk di Keluarga Atas Nama H. La Ode Tomai yang beralamat
di JLN.. JEND AHMAD YANI NO. 63, RT/RW 001/003

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., 2 Januari 2021


Mengetahui :
Camat ....., Kepala Desa ....

nama camat nama kepala desa


NIP. ….
REKAP JUMLAH PENDUDUK DESA LAILANGGA
BULAN

RT /RW JUMLAH PENDUDUK DAN KEPALA KELUARGA


DUSUN I NAMA_RT RT L P JUM L/P KK / L KK / P JUM KK
ASIR 001 2 2 4 1 0 1
RIAN 002 2 2 4 1 0 1
JUMLAH I 4 4 8 2 0 2
DUSUN II NAMA_RT RT L P JUM L/P KK / L KK / P JUM KK
AKSAR 001 0 1 1 0 1 1
REFAN 002 2 2 4 1 0 1
JUMLAH II 2 3 5 1 1 2
DUSUN III NAMA_RT RT L P JUM L/P KK / L KK / P JUM KK
ANDI 001 0 1 1 0 1 1
RENDI 002 0 1 1 0 1 1
JUMLAH III 0 2 2 0 2 2

PENDUDUK PER DUSUN PDDK PER DUSUN KK PER DUSUN


NAMA KADUS DUSUN L P JUM L/P KK / L KK / P JUM KK
BAHRUL ZIA DUSUN I 4 4 8 2 0 2
LA SIDI DUSUN II 2 3 5 1 1 2
AGRARIA DUSUN III 0 2 2 0 2 2
JUMLAH 6 9 15 3 3 6
LAILANGGA

STATUS PERKAWINAN
DUDA JANDA BELUM KAWIN KAWIN
0 0 2 2
0 0 2 2
0 0 4 4
DUDA JANDA BELUM KAWIN KAWIN
0 1 0 0
0 0 2 2
0 1 2 2
DUDA JANDA BELUM KAWIN KAWIN
0 1 0 0
0 1 0 0
0 2 0 0

STATUS PERKAWINAN
DUDA JANDA BELUM KAWIN KAWIN
0 0 4 4
0 1 2 2
0 2 0 0
0 3 6 6
REKAP PENDIDIKAN

NO PENDIDIKAN L P JUMLAH
1 BELUM SEKOLAH 0 0 0
2 TK/PAUD 0 0 0
3 SD 0 1 1
4 TAMAT SD 0 0 0
5 SMP 1 0 1
6 TAMAT SMP 0 0 0
7 SMA 0 0 0
8 TAMAT SMA 0 1 1
9 D3 0 0 0
10 LULUS D3 0 0 0
11 S1 0 0 0
12 LULUS S1 1 1 2
13 S2 0 0 0
14 LULUS S2 0 0 0
15 S3 0 0 0
16 LULUS S3 0 0 0
17 TIDAK SEKOLAH 0 0 0
18 LULUS D2 0 0 0
JUMLAH 2 3 5
REKAP PEKERJAAN

NO PENDIDIKAN L P JUMLAH
1 PNS 1 0 1
2 BELUM BEKERJA 0 0 0
3 BENGKEL/MONTIR 0 0 0
4 BIDAN 0 0 0
5 BURUH 0 0 0
6 DUKUN BAYI 0 0 0
7 GURU HONORER 0 0 0
8 GURU NGAJI 0 0 0
9 MENGURUS RUMAH TANGGA 0 6 6
10 PENGACARA 0 0 0
11 PEDAGANG 0 0 0
12 PEGAWAI HONORER 0 0 0
13 PENGUSAHA 0 0 0
14 PENJAHIT 0 0 0
15 PENSIUNAN 0 0 0
16 PERAWAT 0 0 0
17 PETANI/PEKEBUN 0 0 0
18 PETERNAK 0 0 0
19 POLRI 0 0 0
20 SOPIR MOBIL 0 0 0
21 TIDAK BEKERJA 0 0 0
22 TKI 0 0 0
23 TNI 0 0 0
24 TUKANG BATU 0 0 0
25 TUKANG CUKUR 0 0 0
26 TUKANG KAYU 0 0 0
27 TUKANG LAS 0 0 0
28 WIRASWASTA 0 0 0
29 PELAJAR/MAHASISWA 3 3 6
30 DPRD 0 0 0
31 KARYAWAN PERUSAHAAN 0 0 0
JUMLAH 4 9 13
REKAP USIA

USIA L P JUMLAH

0 0 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0 REKAP USIA LAKI-LAKI
3 0 0 0 0-5 0
4 0 0 0 6-10 0
5 0 0 0 11-15 1
16-20 0
6 0 0 0 21-25 0
7 0 0 0 26-30 0
8 0 0 0 31-35 0
9 0 0 0 36-40 0
10 0 0 0 41-45 0
46-50 1
11 0 0 0 51-55 0
12 0 0 0 56-60 0
13 0 1 1 >60 0
14 0 0 0 TOTAL 2
15 1 0 1

16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0

21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0

26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0

31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0

36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0

41 0 0 0
42 0 1 1
43 0 0 0
44 0 0 0
45 0 0 0

46 0 0 0
47 0 0 0
48 0 0 0
49 1 0 1
50 0 0 0

51 0 1 1
52 0 0 0
53 0 0 0
54 0 0 0
55 0 0 0

56 0 0 0
57 0 0 0
58 0 0 0
59 0 0 0
60 0 0 0

61 0 0 0
62 0 0 0
63 0 0 0
64 0 0 0
65 0 0 0

66 0 0 0
67 0 0 0
68 0 0 0
69 0 0 0
70 0 0 0

71 0 0 0
72 0 0 0
73 0 0 0
74 0 0 0
75 0 0 0

76 0 0 0
77 0 0 0
78 0 0 0
79 0 0 0
80 0 0 0
81 0 0 0
82 0 0 0
83 0 0 0
84 0 0 0
85 0 0 0

86 0 0 0
87 0 0 0
88 0 0 0
89 0 0 0
90 0 0 0

91 0 0 0
92 0 0 0
93 0 0 0
94 0 0 0
95 0 0 0

96 0 0 0
97 0 0 0
98 0 0 0
99 0 0 0
100 0 0 0
>60 0 0 0
PEREMPUAN JUMLAH
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 1
1 1
0 0
0 0
3 5
No RW RT NAMA_RT No_KK NIK Nama_Lengkap SHDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
DATA MUTASI

Jenis_Kelamin Tempat_Lahir Tgl_Lahir Usia Agama Pendidikan Pekerjaan


Gol_Darah Status_Perkawinan Tgl_Perkawinan Kewarganegaraan Ayah Ibu
USIA_THN Tgl_Mutasi
No RW RT NAMA_RT No_KK NIK Nama_Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
DATA KEMATIAN

SHDK Jenis_KeTempat_LahiTgl_Lahir Usia Agama PendidikaPekerjaaGol_Da


121 Thn 9 Bln 25 Hari
Status_ Tgl_PerkawKewarganegAyah Ibu Tmpt_Kematian

121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
121
Jam_KematiHari_KematiTgl_Kematian
No RW RT NAMA_RT No_KK NIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nama_Lengkap SHDK Jenis_Kelamin Tempat_Lahir Tgl_Lahir Usia


DAH PENDUDUK

Agama Pendidikan Pekerjaan Gol_Darah Status_Perkawinan Tgl_Perkawinan


Kewarganegaraan Ayah Ibu USIA_THN TGL_MASUK
No RW RT NAMA_RT No_KK NIK Nama_Lengkap SHDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
DATA KELAHIRAN

Jenis_Kelamin Tempat_Lahir Tgl_Lahir Usia Agama Pendidikan Pekerjaan


Gol_Darah Status_Perkawinan Tgl_Perkawinan Kewarganegaraan Ayah Ibu
USIA_THN TGL_MASUK

Anda mungkin juga menyukai