LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik : ARDISURYA LUTHFI

Nomor Induk : 7735
NISN : 0063674648
Nama Sekolah : SMA NEGERI 2 TANJUNGPINANG
Alamat Sekolah : JALAN BASUKI RACHMAT NO.4 TANJUNGPINANG

A. KETERANGAN PRIBADI ( DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL )

1. Nama Peserta Didik
- Nama Lengkap : ARDISURYA LUTHFI
- Nama Panggilan : LUTHFI
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Lahir : TANJUNGPINANG
4. Tanggal Lahir : 24 APRIL 2006
5. Agama : ISLAM
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Anak ke berapa :1
8. Jumlah saudara kandung :1
9. Jumlah saudara tiri : - ( DI ISI JIKA ADA )
10. Jumlah saudara angkat : - ( DI ISI JIKA ADA )
11. Anak yatim/piatu/yatim piatu : - ( DI ISI JIKA ADA )
12. Bahasa sehari-hari di rumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL ( DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL )

13. Alamat : PERUM GANET INDAH BLOK B NO 19
14. Nomor telepon : 085375107440
15. Tempat tinggal tersebut ialah :
Pada orang tua kandung
( di ceklis salah satu )

Pada seseorang dengan hubungan keluarga ………………

…
Menumpang pada orang lain

Asrama ………………………………………………………………………………………………………..
Bagi ………………………………………………………………………………………………………………
16. Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ( KIRA-KIRA AJA )7 KM
17. Kesekolah dengan kendaraan/jalan kaki : KENDARAAN

C. KETERANGAN KESEHATAN
18. Berat Badan
- Pada waktu di terima : 42
- Pada waktu meninggalkan sekolah :
19. Tinggi Badan
- Pada waktu di terima : 165
- Pada waktu meninggalkan sekolah :

20. Golongan darah :B ( DI ISI JIKA MENGETAHUINYA )

21. Penyakit yang pernah diderita ( contoh TBC, cacar dan lain-lain ) : - ( DI ISI JIKA ADA )

Nomor
Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
Urut
1 VARICELA 7 2019 7 HARI -

22. Kelainan jasmani / lainnya : - ( DI ISI JIKA ADA )

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA ( DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL )

 23. Asal sekolah
a. SMP : SMP NEGERI 7 TANJUNG PINANG
- Tanggal dan nomor STTB : 4 JUNI 2021 / 423.1 / 125 / 5.3.2.07/2021
- Lama belajar : 3 TAHUN
b. SMTP lainnya :-
- Tanggal dan nomor STTB :-
- Lama belajar :-
24. Diterima di sekolah ini : SMA NEGERI 2 TANJUNGPINANG
a. Siswa baru : 12 JULI 2021 KELAS : X IPA 2
b. Siswa pindahan : KELAS:

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No Orang Ayah Ibu
25 Nama DARFIUS ZULISWAN TRISNI NOVIANA
26 Tempat Tanggal Lahir PADANG/17 JULI 1978 TANJUNGPINANG/22 NOVEMBER
1977
27 Kewarganegaraan INDONESIA INDONESIA
28 Ijazah tertinggi S1 S1
29 Pekerjaan PNS PNS
30 Penghasilan bulan RP. 7000000 RP.7000000
31 Alamat PERUM GANET INDAH BLOK B NO 19 PERUM GANET INDAH BLOK B NO 19

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No Orang Ayah Ibu
32 Nama - -
33 Ijazah tertinggi - -
34 Pekerjaan - -
35 Penghasilan bulan - -
36 Alamat - -

G. KETERANGAN TENTANG WALI

37. Intelegensi (IQ) : - ( DI ISI JIKA MENGETAHUINYA )
(berdasarkan tes pada tanggal bulan tahun )
38. Aspek kepribadian
No Aspek yang dinilai Semester I Semester II Semester Semester Semester V Semester
III IV VI
B C K B C K B C K B C K B C K B C K
1 Disiplin ketertiban
2 Prakarsa kreativitas
3 Tanggung jawab
4 Penyesuaian
5 Kemantapan emosi
6 Kerjasama

39. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :

No SMT/TH Kesenian Olahraga Kemasyarakatan Hasta Karya Karya Tulis
1
2
3
4
5
6
7
8