1 0 1 0 5 2 0 0 8 0 0 2
Format : S1
NP : …………………………….
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : FEBINA RAHAYU
2. Nama Panggilan : FEBI
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat tanggal lahir : JEMBER, 14 FEBRUARI 2016
5. Agama : ISLAM
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Anak ke- : 2
8. Jumlah saudara kandung : 2
9. Jumlah saudara tiri : -
10. Jumlah saudara angkat : -
11. Bahasa sehari-hari : INDONESIA, JAWA
12. Berat badan : 30 KG
13. Tinggi badan : 115 CM
14. Golongan darah : -
15. Penyakit berat yang pernah diderita : -
16. Alamat tempat tinggal, no. telp : DUSUN WATURITI – LUMBANG (082144766736)
17. Bertempat tinggal pada : RUMAH ORANG TUA
B. KETERANGAN ORANGTUA
18. Nama - Ayah : TRI RAHAYU WAWIAWAN
- Ibu : PRISCILLIA DIAN MIDAWATI KAMAGI
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : S1
- Ibu kandung : S1
20. Pekerjaan
- Ayah : PNS
- Ibu : PNS
21. Nama wali siswa : -
22. Pendidikan tertinggi : -
23. Hubungan terhadap anak : -
24. Pekerjaan : -
Diterima/ditolak
Alasan …………………………………… Lumbang, 18 Juni 2022
Orang tua/wali
Kepala Sekolah
SUJAK, S.Pd, MM
NIP. 19690830 199304 1 001