FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SMAN 1 KOTA SERANG

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Jl. Jend. A. Yani No.39 Tlp. ( 0254 ) 200468 Fax. ( 0254 ) 216478
e.mail : smansakotaserang@gmail.com

DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap : Kyla Kaneishia Tahira

2 Jenis kelamin : Perempuan
3 NISN : 48933003
4 No. NIK : 3604015203041270
5 Tempat Lahir : Serang
6 Tanggal Lahir : 12 Maret 2004
7 No Registasi Akta Lahir : 1.277/474-1/UM/2004
8 Agama & Kepercayaan : Islam
9 Kewarganegaraan : Indonesia
10 Alamat Lengkap : JL. Trip Jamaksari Gg. Gabus No. 37

11 RT : 003
12 RW : 018
13 Nama Dusun : Cimuncang
14 Nama Kelurahan/ Desa : Cimuncang
15 Kecamatan : Serang
16 Kode Pos : 42111
17 Lintang : -6.1138169
18 Bujur : 106.1710563
19 Tempat Tinggal : JL. Trip Jamaksari Gg. Gabus No. 37
20 Moda Transportasi : Motor, Angkot
………………………………………………………….
21 Nomor KKS : ………………………………………………………….
22 Anak keberapa : ………………………………………………………….
23 Penerima KPS/PKH : ………………………………………………………….
24 No. KPS/PKH (apabila menerima) : ………………………………………………………….
25 Penerima KIP : ………………………………………………………….
26 Nomor KIP : ………………………………………………………….
27 Nama tertera di KIP : ………………………………………………………….
28 Terima fisik Kartu (KIP) : ………………………………………………………….
29 Alasan layak PIP : ………………………………………………………….
30 Bank : ………………………………………………………….
31 No rekening bank : ………………………………………………………….
32 Rekening atas nama : ………………………………………………………….
 FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SMAN 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Jl. Jend. A. Yani No.39 Tlp. ( 0254 ) 200468 Fax. ( 0254 ) 216478
e.mail : smansakotaserang@gmail.com

DATA AYAH KANDUNG

33 Nama ayah Kandung : Ir. Jamalulael
34 NIK Ayah : 3604012905741270
37 Tahun Lahir : 1974
38 Pendidikan : S2
39 Pekerjaan : Wiraswasta
40 Penghasilan bulanan : Rp 4.500.000

DATA IBU KANDUNG

41 Nama Ibu Kandung : Windi Widyastuti
42 NIK Ibu : 3604016911781270
43 Tahun Lahir : 1978
44 Pendidikan : S1
45 Pekerjaan : Wiraswasta
46 Penghasilan bulanan : Rp 3.000.000…………………………………………………

DATA WALI
47 Nama Wali : ………………………………………………………….
48 NIK Wali : ………………………………………………………….
49 Tahun Lahir : ………………………………………………………….
50 Pendidikan : ………………………………………………………….
51 Pekerjaan : ………………………………………………………….
52 Penghasilan bulanan : ………………………………………………………….

KONTAK
53 Nomor telepon Rumah : 085212187757
54 Nomor HP : 087771950296
55 Email : kylakaneishia1203@gmail.com

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 47 kg
Jarak tempat tinggal ke sekolah : 2.100 Meter
Sebutkan (dlam kilometer) : 2,1 Km
Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : 9 Menit
Jumlah Saudara Kandung : 2

PRESTASI
Jenis Prestasi : Juara 3 Harapan
Tingkat Prestasi : Kota
Nama Prestasi : Lomba Cerdas Cermat Empat Pilar Kebangsaan
Tahun Prestasi : 2017
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SMAN 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Jl. Jend. A. Yani No.39 Tlp. ( 0254 ) 200468 Fax. ( 0254 ) 216478
e.mail : smansakotaserang@gmail.com

REGISTRASI PESERTA DIDIK

NISN : 48933003
Tanggal Masuk Sekolah : 15 Juli 2019
Asal Sekolah SMP : SMP Negeri 7 Kota Serang
Nomor Peserta Ujian SMP : P3001000800569
No. Seri Ijazah SMP : ………………………………………………………….
No. Seri SKHUN SMP : ………………………………………………………….

Serang, 01 Juli 2019

Peserta Didik Baru Orang Tua / Wali Siswa

Kyla Kaneishia Tahira Ir. Jamalulael

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.