UPTD PROPINSI SULAWESI SELATAN

SMP NEGERI 1 PANGKAJENE

Jalan A.di Pengran No 70, Pangkajene Kab Maros- Telepon/Fax: 8566676776776 / 4113624932
E-mail : smp1pangkajene@gmail..com - Website : www.smp1.sch.id

DATA PRIBADI SISWA

1. Nama Lengkap : .. Kelas :
2. Nama Panggilan : Jurusan :
3. Jenis Kelamin : No Induk :
4. Agama : Gol. Darah :
5. Tempat, Tanggal Lahir : /
6. Anak Ke : 0 dari 0 bersaudara
7. Asal Sekolah : Jumlah SKHU (rumus PSB :
8. a. Alamat Rumah : Telp. Rumah :
HP. Rumah :
b. Alamat Kost : Telp. Kost :

9. Tinggal Bersama Dengan :

10. Ayah :
10.1 Nama :
10.2 Umur :
10.3 Agama :
10.4 Pekerjaan :
10.5 Spesifik Pekerjaan :
10.6 Pendidikan Akhir :
10.7 Alamat Pekerjaan : Telp. Tpt. Kerja :

11. Ibu :
11.1 Nama :
11.2 Umur :
11.3 Agama :
11.4 Pekerjaan :
11.5 Spesifik Pekerjaan :
11.6 Pendidikan Akhir :
11.7 Alamat Pekerjaan : Telp. Tpt. Kerja :

12 Penghasilan Kedua Ortu : Rp0

13. Jumlah Saudara Laki-laki : 0 orang , Kakak 0 orang , Adik 0 orang
14. Jumlah Saudara Perempuan : 0
orang , Kakak 0 orang , Adik 0 orang
15. Jumlah Saudara Yang Sudah Berkeluarga : 0 orang , yang meninggal 0 orang
16. Jumlah Saudara Yang Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua : 0 orang
17. Jumlah Saudara Yang Sudah Bekerja : 0 orang
18. Sakit Keras Yang Diderita :
19. Hobby :
20. Kecakapan Khusus/Prestasi yang Pernah Dicapai : a.
b.
21. Tinggi Badan : 0 cm
22. Berat Badan : 0 kg
23. Teman Akrab :
Nama Sekolah Di Kelas Alamat
a.
b.
c.
24. Intelegencia (IQ) : 0 Berdasarkan Tes Tanggal
25. Pernah Mendapat Beasiswa : Waktu Kelas Tahun 0
26. Jarak Dari Rumah Ke Sekola : 0 km dan ke Sekolah dengan
27. Kesulitan :

Keterangan ini saya buat dengan jujur ........................,

Yang Membuat / Siswa

..
NIS :