KEGIATAN PENINGKATAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

LOMBA DOKCIL AWWARD 2017

Tanda Terima Berkas
Nama Peserta :
Asal Instansi :
No. Hp yang bisa dihubungi :

No. Uraian Ada Tidak Ket

1. SK Kecamatan
2. Surat Pengantar dari Kecamatan
3. Biodata Peserta/ Pembina
4. Surat Izin dari Orang Tua/Wali
5. Surat Izin dari Sekolah/Asal Instansi
6. Surat Keterangan Sehat
7. Pas Photo Uk. 4x6 latar merah sebanyak 4 lmbr
 SURAT IJIN ORANGTUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/ Wali :
Sekolah :
Kelas :
KADER KESEHATAN REMAJA/ KKR SMA- Sederajat yang telah lulus seleksi Kecamatan, wilayah KOTA
SUKABUMI
Dengan ini menyatakan Mengizinkan/ tidak mengizinkan yang bersangkutan diatas untuk mengikuti
rangkaian kegiatan Peningkatan Kelurahan Siaga Aktif
Lomba Dokter Kecil Awward 2017 Tingkat Kota Sukabumi
Pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Adapun rangkaian kegiatan tersebut adalah :
1. Pembinaan awal dinyatakan lulus seleksi tingkat kecamatan sampai dengan waktu Lomba Dokter Kecil
Awward 2017 Kota Sukabumi
2. Pembinaan dilakukan oleh : IDI Cabang Kota Sukabumi, TP.UKS Kota Sukabumi, Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Sukabumi, Kemenag Kota Sukabumi.
3. KKR bersedia mengikuti aturan secara tertulis maupun lisan selama Acara Puncak Lomba Dokter Kecil
Awward 2017 Tk. Kota Sukabumi

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,
Orang Tua/Wali KKR
Kop Surat Instansi

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Nama Kepala Sekolah :

NIP/Pangkat/Gol/Ruang :
Nama Pembina UKS :
NIP/Pangkat/Gol/Ruang :
Sekolah :
Nama Siswa/i :
Kelas :
Dokcil Tk. SD- Sederajat/ KKR SMP Sederajat/ KKR SMA- Sederajat yang telah lulus seleksi di tingkat
Kecamatan, Wilayah KOTA SUKABUMI
Dengan ini menyatakan Mengizinkan / tidak mengizinkan yang bersangkutan diatas untuk mengikuti
rangkaian kegiatan Peningkatan Kelurahan Siaga Aktif Lomba Dokter Kecil Awward 2017 Tingkat Kota
Sukabumi pada
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Adapun rangkaian kegiatan tersebut adalah

1. Pembinaan awal dinyatakan lulus seleksi tingkat kecamatan sampai dengan waktu Lomba Dokter Kecil
Awward 2017 Kota Sukabumi
2. Pembinaan dilakukan oleh : IDI Cabang Kota Sukabumi, TP.UKS Kota Sukabumi, Dinas Kesehatana Kota
Sukabumi, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Sukabumi, Kemenag Kota Sukabumi.
3. Dokter Kecil/KKR bersedia mengikuti aturan secara tertulis maupun lisan selama Acara Puncak Lomba
Dokter Kecil Awward 2017 Tk. Kota Sukabumi

Demikian Surat Izin ini dibuat, untuk dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,
Kepala Sekolah

NIP/NRP.
Nb : Tulisan Poor Richard, Font 12
 BIODATA PESERTA
DOKCIL AWWARD 2017 PADA KEGIATAN PENINGKATAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KOTA SUKABUMI, DILAKSANAKAN TANGGAL

NOMOR (diisi oleh Panitia) :

NAMA LENGKAP :
NIS :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TINGKAT (SD, SMP, SMA :
Sederajat)
KELAS :
JENIS KELAMIN L = Laki-laki :
P = Perempuan :
BERAT BADAN (kg) :
TINGGI BADAN (cm) :
RIWAYAT PENYAKIT :
KECAMATAN :
ASAL SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH (TELP, EMAIL) :
PUSKESMAS :
NAMA ORANG TUA/ WALI :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELP/ HP :
EMAIL :

Sukabumi,
Peserta,

Foto dengan latar

merah uk. 4x6
sebanyak 4 lembar

NIS/NR
 BIODATA PEMBINA
DOKCIL AWWARD 2017 PADA KEGIATAN PENINGKATAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KOTA SUKABUMI, DILAKSANAKAN TANGGAL

NOMOR (diisi oleh Panitia) :

NAMA LENGKAP :
NIP :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TINGKAT (SD, SMP, SMA :
Sederajat)
KELAS :
JENIS KELAMIN L = Laki-laki :
P = Perempuan :
BERAT BADAN (kg) :
TINGGI BADAN (cm) :
RIWAYAT PENYAKIT :
KECAMATAN :
ASAL SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH (TELP, EMAIL) :
PUSKESMAS :
NAMA ORANG TUA/ WALI :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELP/ HP :
EMAIL :

Sukabumi,
Peserta,

Foto dengan latar

merah uk. 4x6
sebanyak 4 lembar

NIP.