YAYASAN PURNAMA DAERAH JAWA TENGAH

SMK PURNAMA 2 GOMBONG

Program Diklat : Teknik Otomotif ( Terakreditasi ) B ( Baik )
Teknik Komputer Dan Jaringan ( Terakreditasi ) B ( Baik ) :
Alamat : Jl. Kenanga – Kemukus – Gombong – Kebumen Telp. /Fax.(0287) 472295
Email : smkp119@gmail.com

NO. PEND FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

SMK PURNAMA 2 GOMBONG

PILIH SALAH SATU : 1. OTOMOTIF :

2. KOMPUTER :
A. KETERANGAN CALON SISWA ( DI ISI DENGAN HURUF BALOK )

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Bulan Tahun Lahir :
3. Agama :
4. Alamat : RT. RW.
Desa
Kec.
Kab.
5. Nama Sekolah Asal :
6. Nomor STTB :
7. Status Sekolah : Negeri / Swasta ( Coret yang tidak perlu )
8. NISN :
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Orang Tua / Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Alamat Orang Tua / Wali :
: RT. RW.
Desa
Kec.
Kab.
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali :

4. Nomor Telp./HP. :
Gombong,
Panitia Pendaftaran Calon Siswa Baru

……………………………… ……………………………

Lampiran Pendaftaran :
> Mengisi formulir pendaftaran : 1 lbr
> Menyerahkan foto copy STTB SMP/MTs ( Bagi yang sudah Lulus) : 1 lbr
> Menyerahkan foto copy SKHUN/S ( Bagi yang sudah Lulus) : 1 lbr
> Menyerahkan foto copy akte kelahiran : 1 lbr
> Menyerahkan foto 3 x 4 : 3 lbr
> Menyerahkan foto copy KTP Orang Tua, KK, Kartu KIP, KIS, PKH, Lainnya : 2 lbr