FORMULIR SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2023-2024

A. Informasi Pribadi Kelas : No. Urut Absen :

• Nama Lengkap Siswa :

• NIS Lokal
L / P
• NISN :
• Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa : / /
• Tempat, Tanggal Lahir : Olahraga Membaca Menulis Lainnya
• Hobi :
• Cita-Cita : PNS TNI/POLRI Guru/Dosen Dokter Politikus Wiraswasta
Ilmuwan Seniman/Artis Agamawan Lainnya
• Jumlah Saudara : • Tanggal Masuk / /
B. Data Ujian Nasional (UN) Jenjang Sebelumnya (MI/SD/Sederajat)
• Jenis Sekolah : SD / MI / PAKET NPSN
• Status Sekolah : A :
: Negeri / Swasta Kab./Kota :
• No. Peserta Ujian TK/RA ( Jika ada )

• Nomor Blanko SKHU TK/RA ( Jika ada )

:
Tanggal Kelulusan : / /
• Nomor Seri Ijazah ( Jika ada )
:
• Total Nilai :
C. Tempat Tinggal Siswa Dengan Ortu/Wali Ikut Saudara/Kerabat Asrama Pesantren
• Jenis Tempat Tinggal Siswa
: Prop. Kab./Kota
• Alamat Kec. Desa/Kelurahan
:
• Provinsi & Kab./Kota
:
• Kecamatan & Desa/Kelurahan
• Jarak Rumah Siswa Ke Madrasah <1 / 5-10 Km / 11-20 Km / 21-30 Km / > 30 Km
: Km
• Transportasi ke Madrasah : Jalan Kaki Sepeda Sepeda Motor Lainnya
D. Informasi Orang Tua/Wali Siswa
• No. Kartu Keluarga (KK) :
• Nama Kepala Keluarga :
Nama Ayah Kandung / /

: Tempat Tanggal Lahir Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui

• Ayah Ayah : Status Ayah Kandung

:
NIK/Nomor KTP Ayah

:
Pendidikan Ayah : Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2
Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha Buruh Sopir Pedangang
TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Nama Ibu Kandung

: Tempat Tanggal Lahir Ibu

: Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2

 / /
Status Ibu Kandung : Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui
• Ibu NIK/Nomor KTP Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha Buruh Sopir Pedangang
TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Rata-Rata Penghasilan Orangtua : 1) <= 500 rb 2) 500 rb - 1 jt 3) 1 jt - 2 jt 4) 2jt - 3 jt
(ayah/wali
• 5) 3 jt- 5 jt 6) > 5 jt
+ ibu/wali) per Bulan
E. Informasi Kartu Kesejahteraan atau PIP
• Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) :
• Nomor KKS/KPS ( Jika ada ) :
• Nomor Kartu PKH ( Jika ada ) : Belum Pernah Pernah Tahun
• Pernah Menerima PIP/BSM :
F. Lomba yang Pernah di Ikuti

Orang Tua/Wali Siswa, Siswa,

( ) ( )

NO HP: .........................................