Reset Form

PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

DI
OSLO - NORWEGIA

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA

UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI
PERHATIAN

1. ISI FORMULIR DENGAN HURUF CETAK DAN TINTA HITAM.

2. BAGI MAHASISWA/PELAJAR, ALAMAT KANTOR DIISI DENGAN NAMA PERGURUAN TINGGI/SEKOLAH
3. CARA PENGISIAN TANGGAL ADALAH DENGAN URUTAN TANGGAL-BULAN-TAHUN, MASING-MASING DINYATAKAN DENGAN
DUA ANGKA. CONTOH : 26 JANUARI 2008
2 6 0 1 0 8

1 PERMOHONAN TANGGAL PERMOHONAN

A. BARU PASPOR 48 HAL PASPOR 24 HAL SPLP

B. PENGGANTIAN HABIS HALAMAN PENUH HILANG RUSAK LAIN-LAIN

B. PERUBAHAN NAMA ALAMAT TEMPAT TINGGAL LAIN-LAIN

2
NAMA LENGKAP LAKI-LAKI

PEREMPUAN

NAMA LAIN (ALIAS) TINGGI BADAN CM

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NOMOR ID / PASPOR / KTP TANGGAL DIKELUARKAN

PEKERJAAN

ALAMAT PEKERJAAN

ALAMAT DI INDONESIA NO TEL

NO HP

ALAMAT DI LUAR NEGERI NO TEL

NO HP

E-MAIL

STATUS SIPIL KAWIN TIDAK KAWIN CERAI MATI CERAI HIDUP

PENDIDIKAN TERAKHIR SD SMP SMA D3 S1 S2 S3

AGAMA Islam Katolik Budha Protestan Hindu

NAMA AYAH KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NAMA IBU KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA ISTERI / SUAMI KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT SUAMI / ISTERI

3 DIISI HANYA UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

NAMA

ALAMAT NO TEL/HP

4 BILA TERJADI PERMASALAHAN, KERABAT/KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DI LUAR NEGERI DAN DI INDONESIA :

NAMA LENGKAP

ALAMAT DI NORWEGIA /
ISLANDIA

NO TEL / HP E-MAIL

NAMA LENGKAP

ALAMAT DI INDONESIA

NO TEL / HP E-MAIL

SELURUH KETERANGAN DAN DATA YANG SAYA NYATAKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH SAH DAN SESUAI DENGAN
KEADAAN YANG SEBENARNYA, DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA
DITUNTUT SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU.

PETUGAS YANG MENYERAHKAN, TANDA TANGAN PEMOHON

PASFOTO
3X4

5 CATATAN: DIISI OLEH PETUGAS

LAMPIRAN PERSYARATAN :

COPY IDENTITAS DIRI (KTP WNI / IC / LAINNYA)

COPY AKTE KELAHIRAN / SURAT NIKAH / IJAZAH

PASFOTO TERBARU LATAR BELAKANG PUTIH

SPRI LAMA

SURAT KUASA PARAF PETUGAS

SURAT REKOMENDASI

KELENGKAPAN PERSYARATAN LENGKAP TIDAK

NO. PASPOR / SPLP LAMA NO. REGISTER

TEMPAT DIKELUARKAN

TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D

NO PASPOR / SPLP BARU NO. REGISTER

TEMPAT DIKELUARKAN

TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D

PARAF PETUGAS KEPALA PERWAKILAN RI,