2019

IKHTISAR LHKPNa.n GATOT SUTRISNO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2019)
NIK3577021212650002

1. DATA PRIBADI

Nama : GATOT SUTRISNO

NIK : 3577021212650002
No KK : -
NPWP : 08.688.630.6-621.000
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN/12 Desember 1965
Status Nikah : Menikah
Agama : ISLAM
Alamat : JL. MERBABU NO.2 MADIUN
RT/RW 008/003, MANGUHARJO, KOTA MADIUN, JAWA TIMUR
Nomor Handphone : 085235258608
Email : gattyour@gmail.com
NHK : 638959
Bidang : EKSEKUTIF
Lembaga : PEMERINTAH KOTA MADIUN
Jabatan : KEPALA SEKOLAH DASAR 02 MANISREJO - SEKOLAH DASAR (SD) - DINAS PENDIDIKAN
Tanggal Lapor : 31 Desember 2019
Tanggal Kirim : -
Status : Draft

Halaman 1 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
2. DATA KELUARGA
HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
DENGAN PN JENIS KELAMIN
1 DWI WAHYU SUSMINI ISTRI MADIUN , 4 Agustus 1966 / PNS JL. MERBABU NO.2 MADIUN, Kelurahan
PEREMPUAN PANGONGANGAN, Kecamatan MANGUHARJO,
KOTA MADIUN , Provinsi JAWA TIMUR
2 WANDA HANANI PUTRI ANAK MADIUN , 28 Oktober 1995 / - JL. MERBABU NO.2 MADIUN, Kelurahan
TANGGUNGAN PEREMPUAN PANGONGANGAN, Kecamatan MANGUHARJO,
KOTA MADIUN , Provinsi JAWA TIMUR
3 YANUARY RIZKIA ANAK MADIUN , 28 Januari 1999 / - JL. MERBABU NO.2 MADIUN, Kelurahan
DWIHASTHA TANGGUNGAN PEREMPUAN PANGONGANGAN, Kecamatan MANGUHARJO,
KOTA MADIUN , Provinsi JAWA TIMUR

3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN /ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA SEKOLAH DASAR 02 MANISREJO PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR (SD)

4. DATA HARTA
4.1.TANAH / BANGUNAN
N NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN
O SEBELUMNYA SAAT INI N
1 Jalan / No : PERUM BUMI MAS Tanah: 90 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Rp. 250.000.000 Rp. 250.000.000 TETAP
III BLOK IV/1 Bangunan: 90 m2 Nomor Bukti:
JL. SUMBERKARYA 12.03.03.06.1.03301
Kel. / Desa : MOJOREJO Atas Nama: PASANGAN/ANAK
Kecamatan : TAMAN (DWI WAHYU SUSMINI)
Kab. / Kota : KOTA MADIUN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Halaman 2 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020
 2019
N NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN
O SEBELUMNYA SAAT INI N
Prov. / Negara : JAWA TIMUR / Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL
INDONESIA Tahun Perolehan: 2001
Sub Total Rp. 250.000.000

4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
NO URAIAN KEPEMILIKAN
SEBELUMNYA SAAT INI N
1 Jenis : MOTOR Jenis Bukti: BPKB/STNK Rp. 8.000.000 Rp. 8.000.000 TETAP
Merk : YAMAHA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Model : 1FDC WHEEL Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DWI
Tahun Pembuatan : 2016 WAHYU SUSMINI)
No. Pol. / Registrasi : AE 4952 BW Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2016
2 Jenis : MOTOR Jenis Bukti: BPKB/STNK Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000 TETAP
Merk : YAMAHA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Model : 5D9 VEGA ZR Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Tahun Pembuatan : 2009 Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
No. Pol. / Registrasi : AE 6188 BF Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2014
Sub Total Rp. 13.000.000

4.3.HARTA BERGERAK LAINNYA

Halaman 3 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA
SEBELUMNYA SAAT INI N
Sub Total Rp. 0

4.4.SURAT BERHARGA
N NO. REKENING / NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
URAIAN ASAL USUL HARTA
O NO. NASABAH SEBELUMNYA SAAT INI N
Sub Total Rp. 0

4.5.KAS / SETARA KAS

NILAI PELAPORAN KETERANGA
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA
SAAT INI N
1 Jenis : TABUNGAN Nomor : 0052119855 HASIL SENDIRI Rp. 120.849.999 BARU
Keterangan : - Atas Nama : PASANGAN/ANAK (DWI
Nama Bank / Lembaga : BANK JATIM WAHYU SUSMINI)
2 Jenis : TABUNGAN Nomor : 0052735751 HASIL SENDIRI Rp. 72.117.943 UBAH
Keterangan : - Atas Nama : PN YANG
Nama Bank / Lembaga : BANK JATIM BERSANGKUTAN
Sub Total Rp. 192.967.942

4.6.HARTA LAINNYA
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN KETERANGA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA
SEBELUMNYA SAAT INI N
Sub Total Rp. 0

4.7.HUTANG

Halaman 4 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
NILAI SALDO
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG
HUTANG
Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN
5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 117.279.465 Rp. 117.160.161

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 117.279.465 Rp. 117.160.161

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

Halaman 5 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3.PENERIMAAN LAINNYA
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN
6.1.PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 73.000.000

rekreasi, pembayaran kartu kredit)
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 500.000

Halaman 6 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 861.322

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 6.576.000

Sub Total Rp. 80.937.322

6.2.PENGELUARAN HARTA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3.PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Halaman 7 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020

 2019
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 455.967.942 Rp. 0 Rp. 455.967.942

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara
wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 8 dari 8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/02/2020