UNTUK KEGUNAAN PENGERUSI / SETIAUSAHA KAWASAN SAHAJA

A
BORANG NO ANGGOTA NAMA DAN KAWASAN (COP)

UM
Ja (S EMB utu ERC
DIHANTAR
P
MELALUI :

:5 A R :
pe ) 20
DI ikh RI KAWASAN
m EL E p
.30 SA 20
15 ar IBE
T
D

g
tan
NG

KOPERASI KOSWIP MALAYSIA BERHAD

RA

T
S
BO

Blok A-01-01 Dan Blok A-01-02, Pantai Business Centre, No. Pendaftaran :
Jalan Pantai Baharu, 59200 Kuala Lumpur
No. Tel : 03-22010009 Fax : 03-22013312

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN /

DERMASISWA ANAK-ANAK ANGGOTA TAHUN 2020

KATEGORI RENDAH CEMERLANG PT3 DERMASISWA DIPLOMA

PERMOHONAN MENENGAH / MATRIKULASI SPM IJAZAH
SILA TANDAKAN IPTA / IPTS STPM

A. MAKLUMAT PERIBADI ANGGOTA

NAMA ANGGOTA

NO. ANGGOTA NO. KAD PENGENALAN BARU

PERTALIAN ANGGOTA DENGAN PENUNTUT ( ) ANAK ANAK TIRI ANAK ANGKAT
ALAMAT
JABATAN

POSKOD BANDAR
NEGERI TEL. PEJABAT
ALAMAT RUMAH

POSKOD BANDAR
NEGERI
NO. TEL. RUMAH NO. TEL. BIMBIT

B. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

NAMA PELAJAR

NO. KAD PENGENALAN NO. SIJIL KELAHIRAN

TARIKH LAHIR UMUR JANTINA L P

C. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN / IPT PELAJAR

NAMA SEKOLAH/
IPTA / IPTS

ALAMAT
SEKOLAH /

POSKOD BANDAR
NEGERI
TINGKATAN
(MENENGAH SAHAJA)

PERHATIAN :
i. Sila sertakan salinan kad pengenalan pelajar.
ii. Bagi anggota wanita yang memohon, sila sertakan salinan sijil kelahiran pelajar.
iii. Pemohon hanya layak menerima satu (1) sumbangan untuk seorang anak sahaja.
iv. Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak.
v. Borang permohonan melalui faks tidak diterima. Bagi yang menetap diluar kawasan , sila pos atau emailkan permohonan
anda di koswip@gmail.com
D. MAKLUMAT AKAUN BANK
Sila tandakan ( ) pada petak dibawah bagi maklumat bank yang hendak diisikan.
1. Pemohon mestilah memberikan no akaun bank anak bagi tujuan pembayaran.
2. Sekiranya anak pemohon masih belum mempunyai akaun bank, bayaran boleh dibuat kepada akaun bank ibu/bapa/penjaga.
ANAK ANGGOTA IBU/BAPA/PENJAGA **SILA SERTAKAN MUKA DEPAN BUKU BANK YANG ADA TERCATAT NO AKAUN.

NAMA ANAK/IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA BANK :

NO. AKAUN BANK :

E. PENGESAHAN ANGGOTA
Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya memberi kebenaran kepada pihak KOSWIP
untuk menggunakan maklumat bank bagi tujuan pembayaran Bantuan Pendidikan. Sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak
benar maka permohonan ini tidak akan dipertimbangkan untuk kelulusan oleh pihak Lembaga.

Tarikh : Tandatangan : ……………………………………....

F. PERAKUAN PENGESAHAN PELAJAR

Saya dengan ini menyokong dan mengesahkan bahawa pelajar bernama

adalah seorang pelajar di sekolah / IPTA / IPTS

dan segala keterangan mengenai pelajar ini adalah benar.

Tandatangan: …………………………………….... Cop Rasmi :

Nama : ……………………………………....

Jawatan : …………………………………….... Tarikh :

** bagi pemohon ipta/ipts, sila sertakan surat tawaran kemasukan

G. TERMA DAN SYARAT

1. Anggota KOSWIP dan bernombor Anggota sebelum 98532 dan berdaftar pada atau sebelum 16 November 2016 layak memohon.
2. Suami dan Isteri yang kedua-duanya menjadi anggota Koperasi tidak layak memohon untuk anak yang sama.
3. Permohonan untuk anak tiri dan anak angkat hendaklah sah disisi undang-undang dan disertakan dengan bukti yang disahkan.
4. Borang permohonan bantuan pendidikan bagi sekolah rendah / menengah hendaklah disahkan oleh Guru Besar / Pengetua / Pengerusi PIBG /
Pegawai Kerajaan Kumpulan A
5. Manakala bagi permohonan ipta/ipts hendaklah disahkan oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar / Pegawai Kerajaan Kumpulan A.
6. Tarikh tutup permohonan ialah pada 15 Disember 2020 (Selasa) jam 5.30 petang.
7. Permohonan yang lewat diterima akan ditolak dan tidak akan dipertimbangkan.

H. SYARAT-SYARAT CEMERLANG
1. Mendapat keputusan PT3 2019 8A dan ke atas
2. Mendapat keputusan SPM 2019 8A dan ke atas
3. Mendapat keputusan STPM 2019 CGPA 3.8 dan ke atas
4. Sila sertakan salinan sijil keputusan peperiksaan yang telah disahkan oleh Pengetua / Pengerusi PIBG / Pegawai Kerajaan Kumpulan A

I. SYARAT-SYARAT KHAS DERMASISWA UNTUK IPTA/IPTS

1. Memiliki DIPLOMA atau IJAZAH pada tahun 2019 di IPTA/IPTS tempatan / luar negara dengan mendapat CGPA 3.8 dan ke atas
2. Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan dan sijil-sijil yang berkaitan beserta pengesahan dari Bahagian Hal Ehwal Pelajar / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A

KELULUSAN PERMOHONAN AKAN DIMAKLUMKAN

MENERUSI SMS DAN WAKIL KAWASAN.
SILA MASUKKAN NOMBOR TELEFON BIMBIT ANDA DI RUANGAN
YANG DISEDIAKAN