Firefox https://pendaftaran.undip.ac.id/formulirpendaftaran?

id=10992

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

JALUR SELEKSI : UM PPDS

NAMA : FARAH
NO. PESERTA : 41011070004
PILIHAN PRODI : PPDS-NEUROLOGI

TAHUN 2020

1 of 4 10/09/2020, 12:47
Firefox https://pendaftaran.undip.ac.id/formulirpendaftaran?id=10992

FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS DIRI

1. NAMA FARAH

2. TEMPAT LAHIR SEMARANG

3. TANGGAL LAHIR 1992-12-16

4. JK P

5. AGAMA ISLAM

6. GOL. DARAH A

7. ALAMAT JL. BOROBUDUR UTARA XV

8. RT 07

9. RW 03

10. DUSUN MANYARAN

11. DESA MANYARAN

12. PROVINSI PROV. JAWA TENGAH

13. KAB KOTA SEMARANG

2 of 4 10/09/2020, 12:47
Firefox https://pendaftaran.undip.ac.id/formulirpendaftaran?id=10992

14. KEC KEC. SEMARANG BARAT

15. KODE POS 50147

16. NO HP 081310570816

17. TELP RUMAH 024 7610904

18. NO KTP 3374135612920003

DATA ORANGTUA

1. NAMA AYAH WISNU WARDANA

2. PENDIDIKAN AYAH DOKTER SPESIALIS SARAF

3. INSTANSI KERJA RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

4. NAMA IBU SITI HIKMATUN HOESAENI

5. PENDIDIKAN IBU S2

6. INSTANSI KERJA SMA N 1 SEMARANG

DATA PEKERJAAN

1. INSTANSI KERJA RS COLUMBIA ASIA SEMARANG

2. PROFESI KERJA DOKTER

3. JABATAN DOKTER UMUM

PILIHAN PRODI

1. PRODI TUJUAN PPDS-NEUROLOGI

2. KONSENTRASI -

DATA PENDIDIKAN

1. JURUSAN KEDOKTERAN UMUM

2. INSTANSI ASAL UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

3 of 4 10/09/2020, 12:47
Firefox https://pendaftaran.undip.ac.id/formulirpendaftaran?id=10992

3. STATUS SWASTA

4. TAHUN LULUS 2016

5. IPK 3.37

4 of 4 10/09/2020, 12:47