dr.

SOFYAN TAN & BANE RAJA MANALU

FORMULIR PENGAJUAN PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) JALUR ASPIRASI

TAHUN 2023

I DATA SISWA
1. NAMA LENGKAP
2. JENIS KELAMIN 1. Laki - laki 2. Perempuan
3. NISN (Nomor Induk Siswa)
4. KELAS
5. NAMA IBU
6. NAMA AYAH
7. ALAMAT
8. KELURAHAN
9. KECAMATAN
10. KAN/KOTA
11. HP (Handphone) dan WA
II DATA SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH
2. ALAMAT SEKOLAH
3. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
4. KECAMATAN
5. KAB/KOTA
III DATA TIM
NAMA
HP
CATATAN KELENGKAPAN BERKAS MEDAN, 2023
1. Fotocopy KTP orang tua dan KK
2. Di Khususkan bagi siswa kurang mampu
PEMOHON
3. Fotocopy raport (halaman depan dan biodata siswa/i)
4. Kelas akhir tidak dapat diusulkan; kelas 6 SD, 3 SMP, 3 SMA, 3 SMK
5. NIK harus sudah valid/online di Dapodik sekolah
6. Siswa yang diusulkan layakkan PIP di Dapodik oleh operator sekolah

Nama lengkap dan Tanda tangan

* APAKAH SISWA TERSEBUT LAYAK MENDAPATKAN PIP
dicentang di dapodik sekolah

Perhatian:
Segala Pengurusan, Pengusulan dan Pencarian dana Program PIP Aspirasi ini Tidak dipungut Biaya (Apabila ada yang menyalah
gunakan formulir dan mengutip dana terkait Pengusulan maupun pencarian dana PIP agar segera Lapor ke
Rumah Aspirasi dr. Sofyan Tan Komplek CBD Polonia Blok G No. 87 Polonia Medan)

Apabila kami temukan penyalahgunaan formulir dan atau pengutipan dana dalam segala proses Program PIP akan kami proses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku