Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

SMP NEGERI 1 BINONG TP. 2021/2022 No.Reg


Z-555-183
JALUR ZONASI

Identitas Calon Peserta Didik

1. Nama lengkap : DIKRI PRATAMA


2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat, tanggal lahir : SUBANG, 02 Januari 2009
4. Anak Ke- : 1 (satu)
5. NIK : 3213280201090001
6. NISN : 0091654243
7. Asal satuan pendidikan : SD NEGERI GARDU MUKTI
8. Lulusan tahun : 2021

Identitas Orang tua/wali Calon Peserta Didik

1. Nama ayah : CARTIM


2. Nama Ibu : MAYA MELIAWATI
3. NIK Ayah : 3213280606850001
4. No. KK : 3213080604061133
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Nomor HP/WA : 082128679566
7. Alamat
Dusun : PAWELUTAN RT 11 RW 03
Desa : Citrajaya
Kecamatan – kabupaten : Binong - Kab. SUBANG
8. Email (aktif) : dedenkampeng26@gmail.com
9. Koordinat rumah : -6,400835 LS; 107,805498 BT
10. Jarak : 955 meter
11. Sekolah Pilihan 2 : PONPES

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Citrajaya , 25 Juni 2021


Diketahui oleh, Calon Peserta Didik,

Materai

10000

CARTIM DIKRI PRATAMA

Anda mungkin juga menyukai