FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

SMP NEGERI 1 BINONG TP. 2021/2022 No.Reg

Z-008-126
JALUR ZONASI

Identitas Calon Peserta Didik

1. Nama lengkap : BAGUS FAIZAL PATHUROHMAN

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat, tanggal lahir : SUBANG, 21 Juni 2008
4. Anak Ke- : 3 (tiga)
5. NIK : 3213082106080001
6. NISN : 0086749298
7. Asal satuan pendidikan : SD NEGERI KIHIYANG
8. Lulusan tahun : 2021

Identitas Orang tua/wali Calon Peserta Didik

1. Nama ayah : MOMO TARMO

2. Nama Ibu : OON KONAAH
3. NIK Ayah : 3213081408710001
4. No. KK : 3213082310080034
5. Pekerjaan : Petani
6. Nomor HP/WA : 0898787009
7. Alamat
Dusun : BAKAN KARET RT 18 RW 05
Desa : Kihiyang
Kecamatan – kabupaten : Binong - Kab. SUBANG
8. Email (aktif) : uhenda811@gmail.com
9. Koordinat rumah : -6,426065 LS; 107,809984 BT
10. Jarak : 3382 meter
11. Sekolah Pilihan 2 : SMPN 2 BINONG

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kihiyang , 22 Juni 2021

Diketahui oleh, Calon Peserta Didik,

Materai

10000

MOMO TARMO BAGUS FAIZAL PATHUROHMAN