PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
Jl. RA. Basuni No. 33 Sooko Mojokerto Jawa Timur
Telp. 0321-322642 Fax.0321-329938

DATA CALON PENDAFTAR PPDB 2020

Nama Calon : JOHANNA DIVA ARABELLA
NISN : 0076295879
Tempat Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 12 Mar 2007
Sekolah Asal : MI Ma'arif NU Hidayatul Mubtadiin JATIREJO
Alamat : JL. RA. KARTINI RT 004 RW 007 DINOYO JATIREJO
No HP : 085852771616
Titik Koordinat : -7.590633, 112.432632
Sekolah SMP Negeri terdekat

1. SMP Negeri 1 Jatirejo (1.55 km) 6. SMP Negeri 1 Dlanggu (5.87 km)
2. SMP Negeri 2 Jatirejo (1.62 km)7. SMP Negeri 2 Puri (5.93 km)
3. SMP Negeri 1 Gondang (4.28 km) 8. SMP Negeri 1 Puri (5.97 km)
4. SMP Negeri 2 Dlanggu (5.19 km) 9. SMP Negeri 3 Gondang (7.00 km)
5. SMP Satap Jatirejo (5.23 km)

Tempat Verval : SMP Negeri 2 Jatirejo

Waktu Verval : 22 Juni 2020

Dokumen yang dibawa ketika Verval

1. Data Calon Pendaftar PPDB 2020 (lembar ini)
2. Surat Keterangan Lulus Asli
3. Akta Kelahiran Asli
4. Kartu Keluarga Asli yang diterbitkan paling lambat 1 Juli 2019/Surat Keterangan Domisili dilampiri fotokopi
rapot SD/MI kelas V dan VI
5. Sertifikat Nilai Sekolah Asli

Selain dokumen di atas, berikut ini adalah dokumen yang wajib dibawah untuk
1. Jalur Prestasi Akademik,Gemajuza (Gerakan Menghafal Juz Amma), Juara Pramuka LT-III : Sertifikat asli
dilampiri Surat Keterangan Kejuaraan dari Sekolah.(contoh bisa diunduh di : file.kabmojokerto.id)
2. Jalur Afirmasi: Kartu KIP/ PKH / KKS Asli dilampiri Surat Pernyataan keaslian KIP / PKH / KKS yang
dimiliki, bermaterai 6000. (contoh bisa diunduh di : file.kabmojokerto.id)
3. Jalur Perpindahan Orang tua : SK Pindah Tugas Orangtua (ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD) Asli dan atau
fotokopi yang telah dilegalisir

Dengan ini kami menyatakan bahwa, Data Calon Pendaftar adalah benar.

Mojokerto, 29 April 2020

Kepala Sekolah,

NIP.
Dicetak oleh: MI Ma'arif NU Hidayatul Mubtadiin JATIREJO