Surat Permohonan PSG

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL JAZULI
SMK “ ASYSYIFA` “
NIS : 400470 NPSN : 20570695
KOMPETENSI KEAHLIAN :
1. MULTIMEDIA : TERAKREDITASI : B
2. TEKNIK KENDARAAN RINGAN : TERAKREDITASI : B
Jl. Raya Mojosari Trawas Ds. Purworejo Kec. Pungging Kab. Mojokerto Kode Pos 61384
Telp. 0321 6981172/085853517754 Email : smksasysyifa1@gmail.com
Nomor : 023/144/01/SMK.ASY/PSG/IX/2021
Lamp : -
Hal : Permohonan Tempat PSG
(Pendidikan Sistem Ganda)
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Pimpinan ......................
Di Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka memantapkan kemampuan siswa serta memberikan praktek kerja
yang sebenarnya, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk
menjalin kerjasama antara sekolah kami dengan instansi Bapak/Ibu dalam bentuk
Pendidikan Sistem Ganda (PSG).
Untuk memperlancar kegiatan proses Pendidikan Sistem Ganda (PSG), maka kami
merencanakan kegiatan tersebut selama 4 Bulan mulai tanggal 06 Oktober 2021 – 06
Februari 2022. Adapun jumlah siswa yang kami ajukan sebanyak 4 (Empat) anak sebagai
berikut :
No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp
Dsn. Saradan, Ds.

Mojokerto,
1. Elisa Yulianawati Multimedia Purworejo, Kec. Pungging, 0822 5755 5961
16 Juli 2005
Kariono Kab. Mojokerto
Dsn.Beringin Ds. Mojorejo
Mojokerto,
2. Irma Nafila Fladis Multimedia Kec. Pungging Kab. 0858 5014 3303
06 Juni 2005
Mojokerto
Dsn.Beringin Ds. Mojorejo
Melinda Ratna Mojokerto, Kec. Pungging Kab.
3. Multimedia 0858 5659 2543
Anjani 08 Juli 2004 Mojokerto
Mojokerto, Dsn. Kemuning, Ds.

4. Siti Nur Fidayanti 11 Januari Multimedia Mojorejo, Kec. Pungging, 0822 5737 6807
2005 Kab. Mojokerto
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang
baik kami ucapkan terima kasih.
Pungging, 28 September 2021
Mengetahui,
Koordinator PSG Kepala Sekolah
Multimedia
ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

NIP. NIP.
NIS : 400470 NPSN : 20570695
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
Februari 2022. Adapun jumlah siswa yang kami ajukan sebanyak 2 (Dua) anak sebagai
berikut :

Dsn. Tangkep Ds.
Mojokerto, 29
1. Multimedia Jatijejer Kec. Trawas 0856 0726 3833
Putri Qurrotul Ain Maret 2004
Kab. Mojokerto
Dsn. Sumberkembar
Yusnita Sari Mojokerto, 12 Juli Ds. Jinggring Kec.
2. Multimedia 0812 3293 0526
Maisaroh 2004 Pacet Kab. Mojokerto
Mengetahui,
Multimedia

NIP. NIP.
NIS : 400470 NPSN : 20570695
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
Februari 2022. Adapun jumlah siswa yang kami ajukan sebanyak 3 (Tiga) anak sebagai
berikut :
Dsn. Saradan Ds.

Mojokerto, 24 Purworejo Kac.
1. Multimedia 0828 0054 7457
I’anatus Sa’diyah November 2004 Pungging Kab.
Mojokerto
Dsn. Saradan Ds.
Mojokerto, 22 Mei Purworejo Kac.
2. Risma Amelia Multimedia 0859 7283 7995
2005 Pungging Kab.
Mojokerto
Dsn. Saradan Ds.
Mojokerto, 14 Juni Purworejo Kac.
3. Devi Mayasari Multimedia 0819 0786 3209
2005 Pungging Kab.
Mojokerto
Mengetahui,
Multimedia
NIS : 400470 NPSN : 20570695

NIP. NIP.
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
berikut :
Dsn. Mojodadi, Ds.

Mojokerto, 18 Purworejo, Kec.
1. Afia Lailatul Multimedia 0821 4072 8424
Maret 2004 Pungging, Kab.
Qowim
Mojokerto
Dsn. Mojodadi Ds.
Mojokerto, 18 Purworejo Kec.
2. Aisaun Navaro Multimedia 0822 2859 4513
April 2005 Pungging Kab.
Mojokerto
Dsn. Urung-urung Ds.
Mojokerto, 11 Juli
3. Multimedia Jatijejer Kec. Trawas 0856 4878 1175
Dhea Nur Fadhila 2004
Kab. Mojokerto
Dsn. Sumber Kembar
Mojokerto, 27
4. Mirta Dwi Multimedia Ds. Jinggring Kec. 0878 5302 3629
Agustus 2004
Agustin Pacet, Kab. Mojokerto
Mengetahui,
Multimedia
NIS : 400470 NPSN : 20570695

NIP. NIP.
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
berikut :
Dsn. Pandansari Ds.

Mojokerto, 15
1. Multimedia Jiyu Kec. Kutorejo 0858 59692162
Ainun Nadia Februari 2004
Kab. Mojokerto
Dsn. Pandansari Ds.
Mojokerto, 19 Juni
2. Ana Lailatul Multimedia Jiyu Kec. Kutorejo 0858 1237 3670
2005
Iffatun Naja Kab. Mojokerto
Dsn. Pandansari Ds.
Mojokerto, 24 Jiyu Kec. Kutorejo
3. Luluk Wulandari Multimedia 0857 4879 4775
April 2004 Kab. Mojokerto
Dsn. Pandansari Ds.
Widhatur Mojokerto, 16 Juni
4. Multimedai Jiyu Kec. Kutorejo 0822 1315 3455
Rokhmah 2004
Kab. Mojokerto
Mengetahui,
Multimedia
NIS : 400470 NPSN : 20570695

NIP. NIP.
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
berikut :
Dsn. Purworejo Ds.

1. Fitriyanti Multimedia 0857 5552 9580
Januari 2005 Pungging Kab.
Mojokerto
Dsn. Purworejo Ds.
2. Hilda Jazilatul Multimedia 0858 1551 1904
September 2004 Pungging Kab.
Khoir
Mojokerto
Dsn. Purworejo Ds.
3. Lia Listia Dewi Multimedia 0857 8460 8247
Februari 2005 Pungging Kab.
Mojokerto
Dsn. Dosermo Ds.
Mojokerto, 18 Mojorejo Kec.
4. Silvi Manda Sari Multimedai 0856 4927 1437
Agustus 2004 Pungging Kab.
Mojokerto
Mengetahui,
Multimedia
NIS : 400470 NPSN : 20570695

NIP. NIP.
Lamp : -
Kepada
Di Tempat
Dengan hormat,
Februari 2022. Adapun jumlah siswa yang kami ajukan sebanyak ............ anak sebagai
berikut :
Mengetahui,
Teknik Kendaraan Ringan
AHMAD SANTOSO SUPADI, S.Pd

NIP. NIP.

Surat Permohonan PSG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan PSG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL JAZULI

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

Dsn. Saradan, Ds.

Mojokerto, Dsn. Kemuning, Ds.

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

Dsn. Saradan Ds.

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

Dsn. Mojodadi, Ds.

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

Dsn. Pandansari Ds.

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

Dsn. Purworejo Ds.

ADE YUDHA PRASTYO, S.Pd SUPADI, S.Pd

No. Nama TTL Jurusan Alamat No. Telp

AHMAD SANTOSO SUPADI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai