PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 WELAK
Alamat: Bola Desa Racang Welak Kec. Welak Kab. Manggarai Barat. Kode Pos 86753

KEPUTUSAN
KEPALA SMA NEGERI 1 WELAK
NOMOR: 421/PPDB-13/SMANWE/V/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 WELAK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA SMA NEGERI 1 WELAK

Menimbang : 1. Bahwa untuk memperlancar Penerimaan Peserta Didik Baru

(PPDB) tahun pelajaran 2019/2020 tingkat satuan pendidikan
SMA Negeri 1 Welak maka perlu membentuk panitia PPDB
yang bertugas melayani pendaftaran siswa baru.
2. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawab tersebut
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 34 Tahun
2006 tentang Pembinaan Prestasi Peserta Didik oleh Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah;
3. Permendiknas RI nomor 24 tahun 2007 tentang Standar
sarana pendidikan
4. Permendiknas RI nomor 129a/u/2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Pendidikan
5. Peratuaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 51
Tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru pada
Taman Kanak-kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan
6. Surat Edaran Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2019 dan Nomor 420/2973/SJ/2019 tentang
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
2018/2019
7. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 49 Tahun
2019 tentang Pedoman Pelaksanaan PPDB pada Sekolah
Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan Sekolah
Luar Biasa Tahun Pelajaran 2019/2020
8. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 422/63/PK/2019
tentang Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) pada Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah
Kejuruan dan Sekolah Luar Biasa Tahun Pelajaran
2019/2020
9. Hasil keputusan rapat dewan guru SMAN 1 Welak tanggal
31 Mei 2019 tentang Syarat-syarat Pendaftaran Peserta Didik
Baru dan Komposisi Kepanitiaan PPDB tahun Pelajaran
2019/2020

MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Pertama : Keputusan Kepala SMA Negeri 1 Welak tentang pembentukan panitia
penerimaan peserta didik baru tingkat satuan pendidikan SMA Negeri 1
Welak tahun pelajaran 2019/2020
Kedua : Susunan Panitia PPDB tingkat satuan pendidikan SMA Negeri 1
Welak Tahun Pelajaran 2019/2020 sebagaimana termuat dalam
lampiran 1 (satu) keputusan ini
Ketiga Waktu pelaksanaan penerimaan peserta didik baru dan
persyaratannya ditetapkan sebagaimana termuat dalam lampiran 2
(dua) keputusan ini
Keempat : Panitia bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah tentang
pelaksanaan dan kelancaran serta keabsahan PPDB
Kelima : Segala biaya yang diakibatkan oleh adanya keputusan ini dibebankan
pada anggaran BOS SMA Negeri 1 Welak
Keenam Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bola
Pada tanggal :31 Mei 2019

Kepala SMA Negeri 1 Welak,

Ferdinandus Jehadun, S.Pd

NIP. 19810518 200903 1 010
LAMPIRAN 1:
KEPUTUSAN KEPALA SMA NEGERI 1 WELAK
Nomor : 421/PPDB-13/SMANWE/V/2019
Tentang : PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 WELAK TAHUN
PELAJARAN 2019/2020
Tanggal : 31 MEI 2019

SUSUNAN PANITA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 WELAK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Penanggun Jawab : Kepala SMA Negeri 1 Welak

2. Ketua Pelaksana : Drs. Kasianus Jampur
3. Wakil Ketua Pelaksana : Mersianus Jemalit, S.Pd
4. Sekertaris 1 : Paulina Ajul
5. Sekertaris 2 : Reliana Mue
6. Sekertaris 3 : Rosalia Jelita, A.Md
7. Bendahara : Marianus Sadeg Jelau, S.Pd
8. Seksi-seksi :
A. Sosialisasi PPDB : 1) Aventinus Mas Jon, S.Ag (Koordinator)
2) Drs. Kasianus Jampur
3) Primus Gatun, S.Pd
4) Melkiades Y. Jehamat, S.Pd
5) Alfonsus P. Nabut, S.Pd
6) Antonius F. Badu, S.S.
7) Mersianus Jemalit, S.Pd
8) Raimundus Jebaru, S.Pd
9) Wensenslaus A. Effendy, S.Pd
10) Ferdinandus Mantu, S.Pd
11) Firminus Japung, S.Pd

B. Pendaftaran, Verifikasi
Berkas, dan : 1) Lusia F. B. Blaang, S.Pd (Koordinator)
Pendaftaran Ulang
2) Dra. Melenia Jenina
3) Mateus Handur, S.Pd
4) Sardi L. Juita
5) Ferdinandus Mantu, S.Pd
6) Antonius F. Badu, S.S.
7) Marsianus Nampu, S.Pd
8) Primus Gatun, S.Pd
9) Diyah Handayani, S.Pd
10) Reliana Mue
11) Paulina Ajul
12) Firminus Japung, S.Pd
13) Mersianus Jemalit, S.Pd
C. Dokumentasi, Brosur, : 1) Ferdinandus Mantu, S.Pd (Koordinator)
dan Baliho 2) Marianus S. Jelau, S.Pd
3) Alfonsus P. Nabut, S.Pd

D. Penggandaan Formulir 1) Primus Gatun (Koordinator)

Pendaftaran : 2) Marianus S. Jelau, S.Pd
3) Melkiades Yovani Jehamat, S.Pd
4) Remigius M. Muksin
5) Stephani Roswita Koni, S.Pd
6) Alfidiana Nasri, S.Pd
7) Yohana Cembes, S.Pd
8) Karolina F. Makmur, S.E
9) Drs. Gaspar Got
10) Rosalia Jelita, A.Md

E. MOS : 1) Mersianus Jemalit, S.Pd (Koordinator)

2) Aventinus Mas Jon, S. Ag
3) Melkiades Y. Jehamat, S.Pd
4) Hironimus Jelatu, S.Pd
5) Yulianus Sunarko Marat, S.Pd
6) Margareta R.P. Paang, S.Pd
7) OSIS

F. Konsumsi : 1) Yosefina Sinar, S.Pd (Koordinator)

2) Maria Hadia, S.Pd
3) Matilde Sedi, S.Pd

G. Pengolahan Data PPDB : 1) Ferdinandus Mantu, S.Pd (Koordinator)

2) Antonius F. Badu, S.S.
3) Wensenslaus A. Effendy, S.Pd

Ditetapkan di : Bola
Pada tanggal :31 Mei 2019

Kepala SMA Negeri 1 Welak,

Ferdinandus Jehadun, S.Pd

NIP. 19810518 200903 1 010
LAMPIRAN 2:
KEPUTUSAN KEPALA SMA NEGERI 1 WELAK
Nomor : 421/PPDB-13/SMANWE/V/2019
Tentang : PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 WELAK TAHUN
PELAJARAN 2019/2020
Tanggal : 31 MEI 2019

JADWAL PENDAFTARAN, TAHAPAN, DAN SYARAT-SYARAT

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PADA SATUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 WELAK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. JADWAL PENDAFTARAN
Saat ini SMA Negeri 1 Welak masih menyelenggarakan pendaftaran offline, yakni:
a. Pendaftaran : 1 – 10 Juli 2019 (Pukul 08.00-13.00)
b. Verifikasi : Langsung pada saat pendaftaran oleh panitia
c. Pengumuman : 11 Juli 2019
d. Pendaftaran ulang : 12 – 13 Juli 2019 (Pukul 08.00-16.00)
e. Peserta didik yang diterima dan tidak melaksanakan daftar ulang, maka
dianggap mengundurkan diri
f. Tempat Pendaftaran : Kantor SMA Negeri 1 Welak
g. Hari pertama Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Tahun Pelajaran 2019/2020
dimulai pada tanggal 15 Juli 2019

B. TAHAPAN PENDAFTARAN
1. Calon peserta didik baru mendaftar ke panitia di sekolah
2. Calon peserta didik baru menyerahkan berkas persyaratan kepada panitia
untuk diverifikasi
3. Calon peserta didik baru menerima tanda bukti pendaftaran
4. Calon peserta didik baru melihat pengumuman hasil verifikasi persyaratan
5. Calon peserta didik baru mendaftar ulang
6. Masa orientasi

C. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. Persyaratan Umum
1) Memiliki ijazah atau Surat Tanda Tamat Belaajar atau bentuk lain yang
sederajat atau Surat Keterangan Lulus dari sekolah khusus untuk
lulusan SMP/sederajat Tahun Pelajaran 2018/2019
2) Memiliki SHUN SMP/SMPLB/MTs, DNUN Paket B
3) Berusia maksimum 21 (dua puluh satu) tahun pada 1 Juli 2019
4) Memiliki Kartu Keluarga
2. Persyaratan Khusus
1) Pendaftaran TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)
2) Mengisi formulir pendaftaran yang sudah disediakan oleh panitia
sekolah sesuai dengan Formulir Peserta Didik dari Dapodik
3) Foto copy Ijazah SMP/MTs/Paket B atau surat keterangan lain yang
setara dengan membawa/menunjukkan aslinya
4) Foto copy SHUN dengan membawa aslinya, khusus lulusan tahun
Pelajaran 2018/2019 jika SHUN-nya belum diambil, maka bisa
menggunakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional dari Kepala
Sekolah
5) Foto copy Kartu Keluarga dengan menunjukkan aslinya
6) Foto copy Akta Kelahiran dengan membawa aslinya
7) Pendaftaran Calon Peserta didik Baru tidak boleh diwakilkan
8) Foto copy Kartu PIP, PKH, KIP, KKS, jika ada.
9) Semua berkas dimasukan dalam map karton biasa warna merah (laki-
laki) dan warna kuning (perempuan) masing-masing sebanyak 5
(lima) rangkap.
10) Informasi tambahan akan disampaikan pada saat pendaftaran

Ditetapkan di : Bola
Pada tanggal :31 Mei 2019

Kepala SMA Negeri 1 Welak,

Ferdinandus Jehadun, S.Pd

NIP. 19810518 200903 1 010