Anda di halaman 1dari 4

24/07/22 23.56 https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?

id=99191

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

JALUR SELEKSI : UM S1

NAMA : NADIA JULYNOISHA HIDAY


NO. PESERTA : 24221003263
NO. BILLKEY : 824212009002
PILIHAN PRODI I : S1-TEKNIK SIPIL
PILIHAN PRODI II : S1-ARSITEKTUR

TAHUN 2022

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191 1/4
24/07/22 23.56 https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA DIRI

 
1. NAMA NADIA JULYNOISHA HIDAY

 
2. TEMPAT LAHIR SEMARANG

 
3. TANGGAL LAHIR 13 JULI 2004

 
4. JK P

 
5. AGAMA ISLAM

 
6. GOL. DARAH A

 
7. ALAMAT JL ARJUNA 67 ENDRIKAN KIDUL SEMARANG
TENGAH KOTA SEMARANG

 
8. RT 005

 
9. RW 002

 
10. DUSUN PENDRIKAN KIDUL

 
11. DESA PENDRIKAN KIDUL

 
12. PROVINSI PROV. JAWA TENGAH

 
13. KAB KOTA SEMARANG

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191 2/4
24/07/22 23.56 https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191

 
14. KEC KEC. SEMARANG TENGAH

 
15. KODE POS 50131

 
16. NO HP 085799344074

 
17. TELP RUMAH 085799344074

 
18. NO KTP 3374015307040001

DATA ORANG TUA

 
1. NAMA AYAH URIKE HIDAYAT

 
2. PENDIDIKAN AYAH S2

 
3. PEKERJAAN AYAH WIRASWASTA

 
4. PENGHASILAN AYAH RP.16.000.001 - RP. 999.999.999

 
5. INSTANSI KERJA PT SEMARANG MULTI CONS

 
6. NAMA IBU MAHARSANTY DYAN NUGRAHENI

 
7. PENDIDIKAN IBU S1

 
8. PEKERJAAN IBU WIRASWASTA

 
9. PENGHASILAN IBU RP.16.000.001 - RP. 999.999.999

 
10. INSTANSI KERJA PT SEMARANG MULTI CONS

DATA SEKOLAH

1. PROVINSI PROV. JAWA TENGAH

2. KABUPATEN / KOTA

3. NAMA SMA SMK SUKAWATI GEMOLONG

4. TAHUN LULUS 2022

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191 3/4
24/07/22 23.56 https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191

PILIHAN PRODI

1. PILIHAN I S1-TEKNIK SIPIL

2. PILIHAN II S1-ARSITEKTUR

DATA NILAI UTAMA

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER


KKM

DATA NILAI TAMBAHAN

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER


KKM

DATA PRESTASI LAIN

NO. LEVEL TINGKAT NAMA PRESTASI TANGGAL


KEJUARAAN KEJUARAAN

WAWASAN KEBANGSAAN

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=99191 4/4

Anda mungkin juga menyukai