BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 00003001824620240110000033 Halaman ke-1 dari 1

A. KANTOR PABEAN

1. Kantor Pabean Pemuatan : KPPBC BELAWAN H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
HEADER

2. Kantor Pabean Ekspor : KPPBC BELAWAN 1. Nomor Pendaftaran : 601337

B. JENIS EKSPOR : EKSPOR BIASA Tanggal : 10-01-2024
C. KATEGORI EKSPOR : TPB DARI KAWASAN BERIKAT 2. Nomor BC 1.1 :
D. CARA PERDAGANGAN : LAINNYA Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KEMUDIAN (OPEN ACCOUNT) SECARA TUNAI Pos/Sub Pos :

EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA

1. Identitas : 018246462057000 5. Identitas : 018246462057000 11. Nama : PACIFIC INTER-LINK SDN BHD
2. Nama : PACIFIC MEDAN INDUSTRI 6. Nama : PACIFIC MEDAN INDUSTRI

3. Alamat : KAWASAN KIM II MABAR JL PULAU NIAS SELATAN, 12. Alamat : 31ST FLOOR, MENARA DATO ONN, PUTRA
SAENTIS, PERCUT SEI TUAN, KAB. DELI SERDANG, WORLD
7. Alamat : JL. PULAU NIAS SELATAN KIM II
SUMATERA UTARA, 20371 00/00 SAENTIS, PERCUT TRADE CENTRE, 45 JALAN TUN ISMAIL,
SEI TUAN, DELI SERDANG, SUMATERA UTARA
50480 KUALA LUMPUR
5. Status : 13. Negara : MALAYSIA

PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : PACIFIC INTER-LINK SDN BHD
9. Nama :
15. Alamat : 31ST FLOOR, MENARA DATO ONN, PUTRA WORLD
TRADE CENTRE, 45 JALAN TUN ISMAIL,
10. Alamat :
50480 KUALA LUMPUR
16. Negara : MALAYSIA

DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR

17. Cara Pengangkutan : LAUT 21. Pelabuhan Muat Asal : BELAWAN

18. Nama & Bendera Sarana : SG 22. Pelabuhan Muat Ekspor : BELAWAN

CNC SATURN 23. Tempat Penimbunan : -

19. No. Pengangkut : 0LQ1EE 24. Pelabuhan Bongkar : ALGER

20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 17-01-2024 25. Pelabuhan Tujuan : ALGER

26. Negara Tujuan Ekspor : ALGERIA

F. DATA PERDAGANGAN

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

27. No & Tgl Invoice : No. 9057531316 tgl. 10-01-2024 30. Lokasi Pemeriksaan : TPB

28. No & Tgl Packing List : No. 5000052265 tgl. 10-01-2024 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : KPPBC MEDAN

29. Jenis, No & Tgl Dok. Lainnya : -

DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai Pendaftaran : KPPBC BELAWAN 32. Cara Penyerahan Barang : FOB

DATA TRANSAKSI EKSPOR

33. Bank Devisa Hasil Ekspor : --- 2 bank DHE. Lihat lembar lanjutan.--- 36. Freight : 0.00

34. Jenis Valuta : US DOLLAR (USD) 37. Asuransi (LN/DN) : 0.00

35. Nilai Ekspor : 117,336.20 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0

DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 6 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
6798 CARTON/ PAMIN
40. No, Ukuran & Status Peti Kemas : UETU2220217 / 20 FEET / FCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) : 139,834.8600 43. Berat Bersih (kg) : 135,960.0000

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis barang secara 46. Perizinan Ekspor 47. HE barang dan 48. Jumlah & jenis 49. Negara Asal 51. Jumlah Nilai FOB
No. lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain dan kode barang Tarif BK pada tgl sat., berat bersih (kg), Barang
pendaftaran volume (m3) 50. Daerah Asal
Barang

1 - 15179043 HE: 0 - 135,960.00 - INDONESIA (ID) 117,336.2

- SHORT C20KT3 PAMIN S.TRA 38-40L1133(P*) GRAISSE KILOGRAM (KGM) - KOTA MEDAN (1275)
VEGETALE DE PALME POS 38-40 PAMIN'' BRAND, Merk: - 135,960.0000 Kg
BK: 0
PAMIN, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: -, Kemasan: 6798
CT
- Kode Barang : -

52. Nilai Tukar Mata Uang : Rp 15,503.00 DATA PENERIMAAN NEGARA

53. Nilai Bea Keluar : Rp. 0

54. PPh Pasal 22 Ekspor : Rp. 0

55. Pungutan Sawit : Rp. 0

G. TANDA TANGAN EKPORTIR / PPJK

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.

BELAWAN, 10-01-2024
Eksportir/PPJK

SUYONO
 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)

010700
1. Kantor Pabean : KPPBC BELAWAN
2. Nomor Pengajuan : 00003001824620240110000033

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Kantor Pendaftaran

1 INVOICE 9057531316 10-01-2024

2 PACKING LIST 5000052265 10-01-2024
3 SKEP TPB KM-58/WBD.02/2021 01-07-2021
4 MOU PDE (EKSPORTIR) 2727 19-10-2009

BELAWAN, 10-01-2024
Eksportir/PPJK

SUYONO
 LEMBAR LANJUTAN BANK DEVISA HASIL EKSPOR
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)

010700
1. Kantor Pabean : KPPBC BELAWAN
2. Nomor Pengajuan : 00003001824620240110000033

No. 33. Bank Devisa Hasil Ekspor

1 8 - BANK MANDIRI

2 46 - BANK DBS INDONESIA

BELAWAN, 10-01-2024
Eksportir/PPJK

SUYONO
 LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)

010700
1. Kantor Pabean : KPPBC BELAWAN
2. Nomor Pengajuan : 00003001824620240110000033

No. 40. Nomor Peti Kemas Ukuran Status No. 40. Nomor Peti Kemas Ukuran Status

1 UETU2220217 20 FEET FCL

2 TEMU3165000 20 FEET FCL

3 TLLU2317670 20 FEET FCL

4 TLLU8171388 20 FEET FCL

5 FCIU4602114 20 FEET FCL

6 TRLU9672404 20 FEET FCL

BELAWAN, 10-01-2024
Eksportir/PPJK

SUYONO