BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 00003001002120231104000554 Halaman ke-1 dari 1

A. KANTOR PABEAN

1. Kantor Pabean Pemuatan : KPU SOEKARNO-HATTA H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
HEADER

2. Kantor Pabean Ekspor : KPU SOEKARNO-HATTA 1. Nomor Pendaftaran : 969837

B. JENIS EKSPOR : EKSPOR BIASA Tanggal : 04-11-2023
C. KATEGORI EKSPOR : TPB DARI KAWASAN BERIKAT 2. Nomor BC 1.1 :
D. CARA PERDAGANGAN : LAINNYA Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : GABUNGAN/LAINNYA Pos/Sub Pos :

EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA

1. Identitas : 010021707054000 5. Identitas : 010021707054000 11. Nama : GUNPO DISTRIBUTION CENTER V993-WHS
2. Nama : ERATEX DJAJA TBK. 6. Nama : ERATEX DJAJA TBK.

3. Alamat : AXA TOWER (KUNINGAN CITY) LANTAI 43, JALAN 12. Alamat : GUNPO DISTRIBUTION CENTER V993-WHS
PROF. DR. SATRIO KAVELING 18, KARET GUNPO-SI
7. Alamat : AXA TOWER (KUNINGAN CITY) LANTAI 43, JALAN
KUNINGAN, SETIABUDI, JAKARTA SELATAN 12940. BUILDING K, 82, BEONYEONG-RO
PROF. DR. SATRIO KAVELING 18, KARET
014/004 KARET KUNINGAN, SETIABUDI, KOTA ADM. GYEONGGI-DO, 15878
KUNINGAN, SETIABUDI, JAKARTA SELATAN 12940.
JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA KOREA
014/004 KARET KUNINGAN, SETIABUDI, KOTA ADM.
5. Status : 5 13. Negara : KOREA, REPUBLIC OF
JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : RALPH LAUREN KOREA LIMITED
9. Nama :
15. Alamat : 0200011994
RALPH LAUREN KOREA LIMITED
10. Alamat :
343 HAKDONG-RO
16. Negara : KOREA, REPUBLIC OF

DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR

17. Cara Pengangkutan : UDARA 21. Pelabuhan Muat Asal : CENGKARENG / SOEKARNO HATTA (U)

18. Nama & Bendera Sarana : ID 22. Pelabuhan Muat Ekspor : CENGKARENG / SOEKARNO HATTA (U)

GARUDA INDONESIA 23. Tempat Penimbunan : -

19. No. Pengangkut : GA878 24. Pelabuhan Bongkar : NARITA APT/TOKYO

20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 11-11-2023 25. Pelabuhan Tujuan : NARITA APT/TOKYO

26. Negara Tujuan Ekspor : JAPAN

F. DATA PERDAGANGAN

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

27. No & Tgl Invoice : No. S-1130/ED/23/GM tgl. 30-10-2023 30. Lokasi Pemeriksaan : TPB

28. No & Tgl Packing List : No. PRRL 441 tgl. 04-11-2023 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : KPPBC PROBOLINGGO

29. Jenis, No & Tgl Dok. Lainnya : -

DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai Pendaftaran : KPU SOEKARNO-HATTA 32. Cara Penyerahan Barang : FCA

DATA TRANSAKSI EKSPOR

33. Bank Devisa Hasil Ekspor : HSBC 36. Freight : 0.00

34. Jenis Valuta : US DOLLAR (USD) 37. Asuransi (LN/DN) : 0.00

35. Nilai Ekspor : 1,692.00 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.00

DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
1 CARTON/ -
40. No, Ukuran & Status Peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) : 14.0700 43. Berat Bersih (kg) : 12.6700

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis barang secara 46. Perizinan Ekspor 47. HE barang dan 48. Jumlah & jenis 49. Negara Asal 51. Jumlah Nilai FOB
No. lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain dan kode barang Tarif BK pada tgl sat., berat bersih (kg), Barang
pendaftaran volume (m3) 50. Daerah Asal
Barang

1 - 62034290 HE: 0 - 20.00 PIECE (PCE) - INDONESIA (ID) 1,692

- SKINNY CARGO PANT, Merk: -, Tipe: PO 4701685013, - 12.6700 Kg - KOTA
Ukuran: -, Spesifikasi lain: -, Kemasan: 1 CT - 0.0700 PROBOLINGGO (3574)
BK: 0
- Kode Barang : PRRL 441

52. Nilai Tukar Mata Uang : Rp 15,912.00 DATA PENERIMAAN NEGARA

53. Nilai Bea Keluar : Rp. 0

54. PPh Pasal 22 Ekspor : Rp. 0

55. Pungutan Sawit : Rp. 0

G. TANDA TANGAN EKPORTIR / PPJK

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.

PROBOLINGGO, 04-11-2023
Eksportir/PPJK

MOH. YUSRONI
 LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)

050100
1. Kantor Pabean : KPU SOEKARNO-HATTA
2. Nomor Pengajuan : 00003001002120231104000554

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Kantor Pendaftaran

1 MOU PDE (EKSPORTIR) 1081/WBC.04/NK-EKS/2004 30-04-2004

2 SKEP TPB KEP-842/WBC.12/2020 05-06-2020
3 PACKING LIST PRRL 441 04-11-2023
4 INVOICE S-1130/ED/23/GM 30-10-2023
5 AWB B316317 04-11-2023

PROBOLINGGO, 04-11-2023
Eksportir/PPJK

MOH. YUSRONI