BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 040300-000118-20230707-909872 Halaman 1 dari .....
2

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 040300 KPU Tanjung Priok
2. Kantor Pabean Ekspor : 040300 KPU Tanjung Priok
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 427896
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 07-07-2023
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRASFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 01.363.271.6-046.000 5. Identitas : 01.363.271.6-046.000 11. Nama : SEAPORT PRODUCTS
2. Nama : PT. LOLA MINA 6. Nama : PT. LOLA MINA CORPORATION

3. Alamat : JL.MUARA BARU UJUNG BLOK N 12. Alamat : 131 7TH AVENUE WEST
KAV.5-6 JAKARTA 14440 7. Alamat : JL.MUARA BARU UJUNG KIRKLAND, WA 98033 USA
BLOK N KAV.5-6 JAKARTA
14440
4. Status : Lainnya 13. Negara :US - United States
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 01.939.095.4-048.000 14. Nama : SEAPORT PRODUCTS CORPORATION
9. Nama : PT MUTIARA EXPRESSINDO UTAMA 15. Alamat : 131 7TH AVENUE WEST KIRKLAND, WA 98033 USA
10. Alamat : JL.PARADISE 22 BLOK A NO.83,SUNTER
AGUNG,TANJUNG PRIOK,JAKARTA UTARA 16. Negara : US - United States
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPP Tanjung Priok
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPP Tanjung Priok
EVERLOOM ( - ) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 1044-060A 24. Pel. Bongkar : USLAX Los Angeles
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 14-07-2023 25. Pel. Tujuan : USLAX Los Angeles
26. Negara Tujuan Ekspor : US United States
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 012/INV/LMJ/2023 07-07-2023 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : 012/INV/LMJ/2023 07-07-2023 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 040300 KPU Tanjung Priok
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Sertifikat Kesehatan Ikan dan Produk
15.0-04706-2023 07-07-2023 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 014 - BCA 36. Freight : 3.004,38
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 420,66
35. Nilai Ekspor : 183.955,6200 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : EMCU-5577395 CT / Carton, 1150
Status peti Kemas : FCL LOLA

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 20.124,7400 43. Berat Bersih (kg) 12.519,2800
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 0306.17.11 - () 12.519,2800 - Indonesia 183.955,6200
UDANG SEGAR BEKU
-/-/-/- - KGM/Kilogram - Kota Jakarta Utara
1.150 CT/Carton - 12.519,2800 Kgm
0,0000 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
Jakarta, 07-07-2023

AMELIYAH THEPINALAN

Ver. 6.0.11 07/07/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI