BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 050100-000085-20220616-008325 Halaman 1 dari .....
2

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
2. Kantor Pabean Ekspor : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Khusus barang kiriman (pos atau jasa 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : dilakukan di DN dengan pembayaran 2. Nomor BC 1.1 :
melalui Telegraph Transfer (T/T) Tanggal :
- Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 01.531.261.4-054.000 9. Nama : SCARLET INTERNATIONAL CO.,LTD.
10. Alamat : VILLA 190, STREET 105,
2. Nama : PT JASUINDO TIGA PERKASA TBK
BOEING TRABEK, CHAMKAMON, PHNOM PENH
3. Alamat : JL RAYA BETRO NO 21 BETRO-SEDATI SIDOARJO
11. Negara : KH-CAMBODIA
4. NIPER :
5. Status : Lainnya
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 01.940.416.9-432.000 12. Nama : GRAVITY GROUP IND LLC SOLE PROPRETIORSHIP
7. Nama : PT BERKAT SUBUH TRANSPOR 13. Alamat : UNIVERSITY CITY ROAD INDUSTRIAL AREA 12 PO
8. Alamat : JL DR LATUMENTEN I JELAMBAR GROGOL BOX 150199 SHARJAH UAE
PETAMBURAN KOTA ADM. JAKARTA BARAT 14. Negara : AE - United Arab Emirates
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Udara 19. Pel. Muat Asal : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
CATHAY PACIFIC (HK - Hong Kong) 21. Pel. Bongkar : KHPNH Phnom Penh
Phnom Penh
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : CX776 22. Pel. Tujuan : KHPNH
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 23-06-2022 23. Negara Tujuan Ekspor : KH - CAMBODIA

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : NO.22110066-2/RX/11000 08-06-2022 27. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
25. Nomor & Tgl Packing : NO.22110066-2/RX/11000 08-06-2022 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Master AWB 29. Gudang PLB : ID
160-65039214 16-06-2022 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang EXW Ex Work
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 058 - BANK UOB 34. Freight : 36,09
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 0,59
33. FOB : 300,0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : - BX / Box, 2
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 22,3200 41. Berat Bersih (kg) 22,3200
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
1. 3921.12.00 4.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 300,0000
HATTA ATM DEBIT CARD 22,3200 Kgm - Kab. Sidoarjo
-/-/-/- 0,0000 m3
2 PK/Package

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang : 0,0000 50. Nilai Bea Keluar : 0,00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
JAKARTA, 16-06-2022

MAANI SETIAWAN

Ver. 6.0.3 16/06/2022 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI