BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 010700-000068-20230328-008266 2
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 010700 KPPBC Belawan
2. Kantor Pabean Ekspor : 010700 KPPBC Belawan
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 017533
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 30-03-2023
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
LAINNYA
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 94.534.549.4-126.000 5. Identitas : 94.534.549.4-126.000 11. Nama : SAFCOL USA INC.
2. Nama : PT.SAMUDRA NORSTAR 6. Nama : PT.SAMUDRA NORSTAR
INDONESIA
INDONESIA 12. Alamat : 5635 DANIELS STREET
3. Alamat : JL. GATOT SUBROTO LINGKUNGAN V
PONDOK BATU, KEC.SARUDIK, 7. Alamat : JL. GATOT SUBROTO CHINO, CA 91710, USA
TAPANULI TENG LINGKUNGAN V PONDOK
BATU, KEC.SARUDIK,
4. Status : Lainnya TAPANULI TENG 13. Negara :US - United States
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 02.199.691.3-111.000 14. Nama : FIV5 OCEANS PTE, LTD
9. Nama : PT. LANDSEAIR TRANSPORT 15. Alamat : 41 MIDDLE ROAD #04-00 BOON SING BUILDING
10. Alamat : JL. PUTRI HIJAU BARU NO. 10 MEDAN SINGAPORE 188950
16. Negara : SG - Singapore
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDBLW Belawan
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDBLW Belawan
MSC TARA III (LR - Liberia) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : HE313R 24. Pel. Bongkar : USLGB Long Beach
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 06-04-2023 25. Pel. Tujuan : USLGB Long Beach
26. Negara Tujuan Ekspor : US United States
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : CI 23-003 24-03-2023 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : PL 23-003 24-03-2023 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 010700 KPPBC Belawan
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : HC (Health Certificate)
05.0-00093-2023 29-03-2023 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 058 - BANK UOB 36. Freight : 3,401.04
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 142.61
35. Nilai Ekspor : 59,983.0000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : MSDU-5276413 CT / Carton, 2926
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 19,487.1600 43. Berat Bersih (kg) 16,853.7600
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 1604.14.11 - () 16,853.7600 - Indonesia 59,983.0000
POUCHED LIGHT TUNA IN WATER - Kab. Tapanuli Tengah
48/4.23OZ "FISHERMAN'S - KGM/Kilogram
PARADISE" - 16,853.7600 Kgm
BRAND 0.0000 m3
-/-/-/-
2,926 CT/Carton

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
BELAWAN, 30-03-2023

ASWAN ARIFIN

Ver. 6.0.11 30/03/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI