BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-999999-20231022-204064 Halaman 1 dari .....
4

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRANSFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 21.163.209.0-590.001 9. Nama : ADEL COCO BRAZIL INDUSTRIA.E E COMERCIO
10. Alamat : RUA PROF.EURIPEDES SIMOES DE
2. Nama : PT.SARANA MERAIH BERKAH
PAULA,475-BRAS CEP.03006-010-SAO PAULO
3. Alamat : DONOLOYO,TAMANAN,BANGUNTAPAN,BANTUL,D.I.Y
11. Negara :BR - Brazil
4. NIPER : SIUP
5. Status : PMDN (non migas)
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 01.234.567.8-901.234 12. Nama : ADEL COCO BRAZIL INDUSTRIA.E E COMERCIO
7. Nama : PT. DEMO MODUL EKSPORTIR 13. Alamat : RUA PROF.EURIPEDES SIMOES DE
8. Alamat : JL. SEPANJANG JALAN KENANGAN 12 JAKARTA PAULA,475-BRAS CEP.03006-010-SAO PAULO
14. Negara : BR - Brazil
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Laut 19. Pel. Muat Asal : IDTES Tanjung Emas
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTES Tanjung Emas
GREEN FANTASI (ID - Indonesia) 21. Pel. Bongkar : ESBCN Barcelona
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : N.231 22. Pel. Tujuan : ESBCN Barcelona
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 23-10-2023 23. Negara Tujuan Ekspor : BR Brazil

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : 2023/10/INV.123 17-10-2023 27. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
25. Nomor & Tgl Packing : PL-2023/10/INV.123 17-10-2023 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Sertifikat Legalitas Kayu (Dok.V-Legal) 29. Gudang PLB :
103/MKI/SRG/10/2023 17-10-2023 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 34. Freight : 379,32
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 15,91
33. FOB : 6.690,0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 2 x 20 feet; 0 x 40 feet 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : ==Lihat Lembar Lanjutan== BX / Box, 2
Status peti Kemas :

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 1.012.200,0000 41. Berat Bersih (kg) 869.800,0000
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)

== 2 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang : 0,0000 50. Nilai Bea Keluar : 0,00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
SEMARANG, 23-10-2023

MIKHAEL JAKSON KADI ROMA

Ver. 6.0.3 23/10/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........
2 4
dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 000000-999999-20200915-000001

42.No. 43 Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE Barang dan Tarif 45.Jumlah & Jenis Sat, 46. Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarfif BK pada Berat bersih (kg), 47. Daerah Asal Barang FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang tanggal pendaftaran Volume (m3)
1 4415.10.00 2.850,0000 - Indonesia 3.345,0000
WOODEN LUNCH BOX TYPE FLR-01 B BRL/Brazilian Real - Kab. Bantul
-/ -/ -/ - 426.800,0000 Kg
150,0000 m3

Kemasan: 1.720 Box

(BX)

2 4415.10.00 2.850,0000 - Indonesia 3.345,0000

WOODEN LUNCH BOX TYPE FD-120 B BRL/Brazilian Real - Kab. Bantul
-/ -/ -/ - 443.000,0000 Kg
135,0000 m3

Kemasan: 1.625 Box

(BX)

SEMARANG,23-10-2023
PPJK

Tgl.Cetak 23-10-2023 MIKHAEL JAKSON KADI ROMA

 LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman 3....... dari .......
4
Kantor Pabean Pemuatan : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 000000-999999-20200915-000001

NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS

1. EMCU-0234598 20 Feet FCL 2. EMCU-9870345 20 Feet FCL

SEMARANG, 23-10-2023
PPJK

MIKHAEL JAKSON KADI ROMA

Tgl.Cetak 23-10-2023

1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
4 dari .......
4
: KPPBC Tanjung Emas 060100
: 000000-999999-20200915-000001

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List PL-2023/10/INV.123 17-10-2023 -

2. Sertifikat Legalitas Kayu 103/MKI/SRG/10/2023 17-10-2023 -

(Dok.V-Legal)

SEMARANG,23-10-2023

Tgl.Cetak 23-10-2023 MIKHAEL JAKSON KADI ROMA