BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 060100-000967-20171215-000328 Halaman 1 dari .....
3

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 050100 KPU SOEKARNO-HATTA
2. Kantor Pabean Ekspor : 050100 KPU SOEKARNO-HATTA H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa 1. Nomor Pendaftaran
C. KATEGORI EKSPOR : TPB dari Kawasan Berikat Tanggal :
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya Tanggal :
-
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 31.658.272.5-532.000 9. Nama : GOLD RIVER
10. Alamat : 68 RUE DE TURBIGO 75003 PARIS, FRANCE
2. Nama : GEMOPIA INDONESIA, PT
3. Alamat : CLURINGAN RT. 01 RW. 10, TELUKAN, GROGOL,
SUKOHARJO, JAWA TENGAH 57552 11. Negara :FR - France
4. NIPER :
5. Status : PMA (non migas)
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 12. Nama : GOLD RIVER
7. Nama : 13. Alamat : 68 RUE DE TURBIGO 75003 PARIS, FRANCE
8. Alamat :
14. Negara : FR - France
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Udara 19. Pel. Muat Asal : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
MY INDO AIRLINES (ID - Indonesia) 21. Pel. Bongkar : FRPAR Paris
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 2Y-924 22. Pel. Tujuan : FRPAR Paris
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 20-12-2017 23. Negara Tujuan Ekspor : FR France

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : INGEXP-GNS171215 15-12-2017 27. Lokasi Pemeriksaan : 6.Tempat Penimbunan Berikat
25. Nomor & Tgl Packing : INGEXP-GNS171215 15-12-2017 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060600 KPPBC Surakarta
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : AWB 29. Gudang PLB :
A12R 44T4 KTZ 15-12-2017 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 34. Freight : 4,776.65
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 53.23
33. FOB : 26,536.9500 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : - CT / Carton, 1
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 3.5000 41. Berat Bersih (kg) 1.7100
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)

== 2 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang : 0.0000 50. Nilai Bea Keluar : 0.00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
JAKARTA, 15-12-2017

KIM NO SIG

Ver. 6.0.2 15-Dec-17 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........
2 3
dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPU SOEKARNO-HATTA 050100
Nomor Pengajuan : 060100-000967-20171215-000328

42.No. 43 Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE Barang dan Tarif 45.Jumlah & Jenis Sat, 46. Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarfif BK pada Berat bersih (kg), 47. Daerah Asal Barang FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang tanggal pendaftaran Volume (m3)
1 7113.19.90 3,721.0000 PCE/Piece - Indonesia 26,185.2300
9K GOLD JEWELRY 1.3900 Kg - Kab. Sukoharjo
-/ -/ -/ -
Kemasan: 0 Carton (CT)

2 7113.11.90 300.0000 PCE/Piece - Indonesia 351.7100

SILVER JEWELRY 0.3200 Kg - Kab. Sukoharjo
-/ -/ -/ -
Kemasan: 0 Carton (CT)

JAKARTA,15-12-2017
Eksportir

Tgl.Cetak 15-12-2017 KIM NO SIG