BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 030100-000460-20230523-000122 2
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
2. Kantor Pabean Ekspor : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran 181641
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 23-05-2023
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
LAINNYA
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 94.194.063.7-071.000 5. Identitas : 94.194.063.7-071.000 11. Nama : BOTANIC-ART BV
2. Nama : KING PREMIER FAMILY 6. Nama : KING PREMIER FAMILY

3. Alamat : GEDUNG ALFA GLORY PERKASA 12. Alamat : GEDEMPTE BIERSLOOT 40A
JALAN PEGANGSAAN TIMUR NO 1 : GEDUNG ALFA GLORY
7. Alamat 3131 HK VLAARDINGEN, THE
KEL. PEGANGSAAN PERKASA JALAN NETHERLANDS
PEGANGSAAN TIMUR NO 1
4. Status : PMDN (non migas) KEL. PEGANGSAAN 13. Negara :NL - Netherlands
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 66.486.679.5-045.000 14. Nama : BOTANIC-ART BV
9. Nama : PT.MUKTI SAMUDERA ABADI 15. Alamat : GEDEMPTE BIERSLOOT 40A 3131 HK
10. Alamat : JL RUKAN KOMP SETNEG RI BLOK T RT 01 RW 015, VLAARDINGEN, THE NETHERLANDS
KOJA, JAKUT 16. Negara : NL - Netherlands
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Udara 21. Pel. Muat Asal : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDCGK Cengkareng / Sukarno Hatta
EMIRATES CARGO ( - ) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : EK0357 24. Pel. Bongkar : NLAMS Amsterdam
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 25-05-2023 25. Pel. Tujuan : NLAMS Amsterdam
26. Negara Tujuan Ekspor : NL Netherlands
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 003/KPF/V/2023 23-05-2023 30. Lokasi Pemeriksaan : 3.Tempat Lain yang Diijinkan
28. Nomor & Tgl Packing : 003/KPF/V/2023 23-05-2023 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 050100 KPPBC Soekarno-Hatta
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Dokumen lainnya
011/KET/KPF/V/2023 23-05-2023 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 000 - TRANSAKSI TUNAI/NON DHE 36. Freight : 1,080.00
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 4.49
35. Nilai Ekspor : 1,560.0000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : - BX / Box, 7
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 120.0000 43. Berat Bersih (kg) 120.0000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 1211.90.98 - () 120.0000 - Indonesia 1,560.0000
MITRAGYNA SPECIOSA - NOT FOR
HUMAN CONSUMPTION - KGM/Kilogram - Kab. Pontianak
-/-/-/- - 120.0000 Kgm
7 BX/Box
0.0000 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
Jakarta, 23-05-2023

Ver. 6.0.11 23/05/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI


1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
2 dari .......
2
: KPPBC Soekarno-Hatta 050100
: 030100-000460-20230523-000122

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List 003/KPF/V/2023 23-05-2023 -

2. Dokumen lainnya 011/KET/KPF/V/2023 23-05-2023 -

Jakarta,23-05-2023

Tgl.Cetak 23-05-2023 -