BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-999999-20231022-204002 Halaman 1 dari .....
4

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRANSFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 21.163.930.5-790.001 9. Nama : SAMWONENG FOOD INDUSTRIES CO.,LTD
10. Alamat : 129 SONGHYUN DONG, DONG GU, INCHON, SOUTH
2. Nama : PT.KAYAMAS INTITAMA
KOREA
3. Alamat : JL. RAYA SOLO-WONOGIRI KM.7 RT.03 RW.09, GROGOL,
SUKOHARJO 11. Negara :KR - Korea, Republic Of
4. NIPER :
5. Status : PMDN (non migas)
PPJK PEMBELI
6. NPWP : 01.234.567.8-901.234 12. Nama : SAMWONENG FOOD INDUSTRIES CO.,LTD
7. Nama : PT. DEMO MODUL EKSPORTIR 13. Alamat : 129 SONGHYUN DONG, DONG GU, INCHON, SOUTH
8. Alamat : JL. SEPANJANG JALAN KENANGAN 12 JAKARTA KOREA
14. Negara : KR - Korea, Republic Of
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Laut 19. Pel. Muat Asal : IDTES Tanjung Emas
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTES Tanjung Emas
MV ASTREILLA (ID - Indonesia) 21. Pel. Bongkar : KRPUS Busan
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 310 22. Pel. Tujuan : KRPUS Busan
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 23-10-2023 23. Negara Tujuan Ekspor : KR Korea, Republic Of

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN

24. Nomor & Tgl Invoice : 2023/10/INV.123 17-10-2023 27. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
25. Nomor & Tgl Packing : 2023/10/INV.123 17-10-2023 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Dokumen lainnya 29. Gudang PLB :
037/SMJ-SRG/10/2022 20-10-2023 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 34. Freight : 13.914,00
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 1.454,71
33. FOB : 695.700,0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 2 x 40 feet 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : ==Lihat Lembar Lanjutan== BX / Box, 620
Status peti Kemas : HONEY SWEET POTATO

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 326.300,0000 41. Berat Bersih (kg) 302.300,0000
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)

== 2 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang : 0,0000 50. Nilai Bea Keluar : 0,00
51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
JAKARTA, 25-10-2023

AGUNG MALIK.F

Ver. 6.0.3 25/10/2023 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........
2 4
dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 000000-999999-20231022-204002

42.No. 43 Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE Barang dan Tarif 45.Jumlah & Jenis Sat, 46. Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarfif BK pada Berat bersih (kg), 47. Daerah Asal Barang FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang tanggal pendaftaran Volume (m3)
1 0714.20.10 1.485,0000 USD/US - Indonesia 178.200,0000
HONEY SWEETPOTATO Dollar - Kab. Sukoharjo
-/ -/ -/ - 156.700,0000 Kg

Kemasan: 120 Package

(PK)

2 6305.33.20 1.035,0000 USD/US - Indonesia 517.500,0000

PURPLE SWEET POTATO Dollar - Kab. Sukoharjo
-/ -/ -/ - 145.600,0000 Kg

Kemasan: 500 Package

(PK)

JAKARTA,25-10-2023
PPJK

Tgl.Cetak 25-10-2023 AGUNG MALIK.F

 LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman 3....... dari .......
4
Kantor Pabean Pemuatan : KPPBC Tanjung Emas 060100
Nomor Pengajuan : 000000-999999-20231022-204002

NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS

1. EGLU-0234598 40 Feet FCL 2. EGLU-9870345 40 Feet FCL

JAKARTA, 25-10-2023
PPJK

AGUNG MALIK.F

Tgl.Cetak 25-10-2023

1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
4 dari .......
4
: KPPBC Tanjung Emas 060100
: 000000-999999-20231022-204002

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List 2023/10/INV.123 17-10-2023 -

2. Dokumen lainnya 037/SMJ-SRG/10/2022 20-10-2023 -

JAKARTA,25-10-2023

Tgl.Cetak 25-10-2023 AGUNG MALIK.F